A vitamina D consiste em um pró-hormônio (secosteroide) que atua na absorção de cálcio e fósforo pelo intestino, na reabsorção de cálcio pelos rins e na mineralização dos ossos1. A intoxicação de vitamina D em lactentes, considerada para níveis séricos de 25-hidroxivitamina D superiores a 100 ng/mL, de acordo com as Diretrizes de Práticas Clínicas da Sociedade de Endocrinologia, é uma das causas para o desenvolvimento de hipercalcemia (níveis séricos de cálcio superiores a 10,5mg/dL), condição pouco frequente na pediatria2. Condições clínicas envolvendo a intoxicação por vitamina D são pouco relatadas, uma vez que a hipercalcemia sugere outras hipóteses diagnósticas, tais como hiperparatireoidismo primário, neoplasias, infecções e uso de diuréticos tiazídicos3.
O objetivo deste relato é descrever um caso pediátrico de hipercalcemia grave por hipervitaminose D em lactente, levando à perda de ganho de peso e altura (failure to thrive) e hipotonia.
RELATO DE CASO
Lactente masculino, 5 meses de vida, nascido a termo com 49,5cm, natural de Curitiba/PR, em aleitamento materno exclusivo até esta idade, apresentou-se ao ambulatório do pediatra especialista do Programa de Atenção Nutricional – Curitiba (PAN-Curitiba), por suspeita de alergia à proteína do leite de vaca (APLV). O PAN-Curitiba é o programa que fornece fórmulas de alto custo para lactentes de Curitiba com necessidades de alimentos especiais. Nessa consulta o peso era de 6.600g (<escore Z -1), altura 62,3cm (escore Z -2 a -1), relação peso/altura no escore Z -1 a 0 (medidas de peso e altura nos gráficos 1 e 2). Os sintomas que geraram a hipótese de APLV foram a ausência de ganho de peso durante o mês anterior e a presença de estrias de muco e sangue nas fezes, tendo o primeiro episódio ocorrido de forma esporádica aos três meses e vinte dias de idade, após uma infecção respiratória, mas se repetiu todos os dias nos últimos 25 dias (após as vacinas dos 4 meses).
Gráfico 1. Peso por idade.Legenda: A linha em vermelho representa o momento da interrupção da administração do suplemento de vitamina D.
Gráfico 2. Estatura por idade.Legenda: A linha em vermelho representa o momento da interrupção da administração do suplemento de vitamina D.
Nos dois meses seguintes, permaneceu em aleitamento materno, sendo a dieta da mãe sem leite de vaca e derivados, com introdução dos alimentos complementares na idade certa. A presença de sangue nas fezes teve duração total de 45 dias e desapareceu após a adequação da dieta. Aos 7 meses, o peso e a altura caíram ambos para o escore Z-3 a -2 (o ganho de altura foi de apenas 3,5 cm nos quatro meses anteriores – queda de dois canais no gráfico de altura; o peso se manteve em 6.600g durante quatro meses). Além do FTT, evoluiu com sonolência, apatia, anorexia e hipotonia, progressivamente piores. A mãe, após dois meses de dieta de exclusão rigorosa dela e do seu filho, mostrava-se impaciente com o diagnóstico de APLV apontado pelos pediatras, pois não via qualquer melhora dos sintomas, os quais inclusive estavam piorando.
Estava com 7 meses e 22 dias e foi encaminhado à Emergência Pediátrica para realizar exames complementares hematológicos, metabólicos, bioquímicos, sorologias e urinálise. A dosagem de cálcio de 17,40 mg/dL motivou internamento hospitalar imediato para tratamento e investigação da causa da hipercalcemia. Foi admitido na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde recebeu hidratação e uso de diuréticos para reduzir o nível sérico de cálcio. Na investigação foi constatada ipervitaminose D (vitamina D = 180 ng/ml). Recebeu alta após sete dias, quando os níveis séricos de cálcio atingiram 12,7 mg/dL e os níveis séricos de vitamina D atingiram 90 ng/mL. Foi considerada a hipótese de intoxicação por vitamina D. Vinha recebendo gotinhas de vitamina D via oral desde o segundo mês de vida. O preparo farmacológico do suplemento de vitamina havia sido realizado em farmácia de manipulação, por orientação do pediatra, com concentração prescrita de 10.000 UI/ml. O frasco produzido pelo farmacêutico foi enviado para análise laboratorial da concentração de vitamina D, e foi detectada concentração de 465.878 UI/ml desta vitamina, aproximadamente 46 vezes superior à prescrição médica.
Após um mês de ter sido cessado o uso do suplemento, aos 9 meses, o paciente estava em rápida recuperação nutricional, bastante ativo e com tônus muscular normal. Mantinha o aleitamento materno, ingerindo bem os demais alimentos próprios para a idade e recebeu fórmula de proteína extensamente hidrolisada após os 8 meses. Aos 12 meses, foi realizado teste de provocação oral com proteína de leite de vaca, sem qualquer reação adversa. O peso estava no escore z-1 a 0 e a altura no escore z-2 a -1. Encontrava-se com valores normais nas dosagens de cálcio, vitamina D, paratormônio, ureia e creatinina. A concentração de fósforo ainda estava acima da referência e a endocrinologia continuou acompanhando.
DISCUSSÃO
Atualmente a pediatria clínica tem atuado com alto nível de suspeita diagnóstica de APLV em lactentes, diante de variados sintomas. O caso apresentado aqui serve de alerta para que o pediatra não descuide do diagnóstico diferencial e da busca de outras causas, especialmente quando ocorre falha da dieta de exclusão da proteína. No paciente descrito, foi investigada a causa do FTT, apatia, anorexia e hipotonia, resultando no surpreendente achado de hipercalcemia por hipevitaminose D. A resolução dos sinais e sintomas foi completa nos meses seguintes após a remoção do suplemento manipulado, com queda nos níveis de cálcio e vitamina D circulante.
Os sintomas associados à hipercalcemia em crianças podem ser pouco específicos. Alguns dos achados clínicos referentes à hipercalcemia podem incluir deficiência de ganho de peso e altura, letargia, hipotonia, poliúria, nefrolitíase, vômitos, dores ósseas, dores abdominais, constipação e raramente convulsões4. A elevação acentuada de cálcio pode ser tratada com 20mL/kg de soro fisiológico IV adicionado de 2 mg/kg de furosemida IV. Em casos de hipercalcemia grave persistente, pode-se adicionar corticoides, calcitonina ou bifosfonatos ao tratamento5. Além de doença renal, em caso crônico e grave de hipercalcemia, ocasionado ou não por hipervitaminose D, é necessária avaliação cardiovascular. Foi descrito um caso de criança de 11 anos de idade, com doença renal crônica e hiperparatireoidismo secundário, que evoluiu para necrose cerebral isquêmica, calcificação nas artérias coronárias e infarto do miocárdio, por conta da deposição de cálcio no sistema vascular do paciente6.
A deficiência de vitamina D materna é fator de risco para deficiência de vitamina D na infância, pois os lactentes dependem do leite materno, o qual apresenta baixo teor de vitamina D (cerca de 20-60 IU/L), sendo às vezes insuficiente para as necessidades nutricionais da criança7. Com isso, o Departamento de Endocrinologia da Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a suplementação profilática de 400 UI/dia a partir da primeira semana de vida até os 12 meses, e de 600 UI/dia dos 12 aos 24 meses, inclusive para as crianças em aleitamento materno exclusivo. Para os recém-nascidos pré-termo, a suplementação de 400 UI/dia de vitamina D deve ser iniciada quando o peso for superior a 1500g e quando houver tolerância plena à nutrição enteral. A suplementação visa a prevenir hipovitaminose D e, consequentemente, o raquitismo, hipocalcemia, hipofosfatemia, tetania, crânio tabes e osteomalácia8. Outros estudos associam a hipovitaminose D também com maiores incidências de infecções agudas do trato respiratório inferior e sibilâncias recorrentes nos primeiros cinco anos de vida7.
Ocasionalmente torna-se escasso o abastecimento comercial de produtos farmacêuticos destinados à suplementação de vitamina D em lactentes. Tal situação estimula o aumento da prescrição de suplementos manipulados, o que incrementa o risco de intoxicação por vitamina8. O produto das farmácias de manipulação deve ter sua composição cuidadosamente monitorada.
REFERÊNCIAS
1. Ariganjoye R. Pediatric Hypovitaminosis D: Molecular Perspectives and Clinical Implications. Global Pediatric Health. 2017;4:12-15.
2. Maeda SS, Borba VZC, Camargo MBR, Silva DMW, Borges JLC, Bandeira F, et al. Recomendações da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) para o diagnóstico e tratamento da hipovitaminose D. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58(5):411-33.
3. Marins TA, Galvao TFG, Korkes F, Malerbi DAC, Ganc AJ, Korn D, et al. Intoxicação por vitamina D: relato de caso. Einstein. 2014;12(2):242-4.
4. Auron A, Alon US. Hypercalcemia: a consultant’s approach. Pediatr Nephrol. 2018;33(9):1475-88.
5. Demir K, Doneray H, Kara C, Atay Z, Cetinkaya S, Cayir A, et al. Comparison of Treatment Regimens in Management of Severe Hypercalcemia Due to Vitamin D Intoxication in Children. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2019;11(2):140-8.
6. Herdy GVH, Lopes VGS, Olivaes MC, Mota IC, Vasconcelos MM. Complicações cardiovasculares em criança com insuficiência renal crônica. Arq Bras Cardiol. 2007;88(2):32-35.
7. Urrutia-Pereira M, Solé D. Deficiência de vitamina D na gravidez e o seu impacto sobre o feto, o recém-nascido e na infância. Rev Paul Pediatr. 2015;33(1):104-13.
8. Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Endocrinologia. Hipovitaminose D em pediatria: recomendações para o diagnóstico, tratamento e prevenção. Guia Prático de Atualização. 2016; 1:11.
1. Hospital Universitário Evangélico Mackenzie, Serviço de Pediatria - Curitiba - Paraná - Brasil
2. Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná, - Curitiba - Paraná - Brasil
Endereço para correspondência:
Maria Eduarda de Souza do Amaral
Hospital Universitário Evangélico Mackenzie
Alameda Augusto Stellfeld, 1908 - Bigorrilho
Curitiba - PR, 80730-150
E-mail: mesouzaamaral@gmail.com
Data de Submissão: 23/09/2021
Data de Aprovação: 03/07/2023
