A piomiosite bacteriana (PB) é uma doença rara, infecciosa, que acomete o sistema musculoesquelético, podendo ser unifocal ou afetar vários grupos musculares. O agente etiológico mais frequente é o Staphyloccocus aureus, predominando no sexo masculino, entre a primeira e a segunda décadas de vida1-4. Descrita inicialmente por Scriba em 1885 em regiões tropicais, ficou conhecida também como piomiosite tropical, mas tem sido descrita também em países de clima temperado3-5.
A fisiopatologia provável seria uma bacteremia desencadeada por trauma ou esforço físico com contusão muscular, que pode reduzir a resistência natural da musculatura à infecção. Alguns pacientes adultos que adquirem a doença apresentam alguma predisposição ou imunossupressão, mas, entre as crianças, não é frequente a ocorrência de imunossupressão3,6.
Na fase inicial, há sintomas gerais, dor não localizada e apenas 2% dos pacientes são diagnosticados nesse período. A fase seguinte é a supurativa e a dor se torna intensa e localizada, com acúmulo de secreção purulenta intramuscular. Por fim, se o diagnóstico ocorre na fase tardia, podem ocorrer septicemia e outras complicações graves como pneumonia, empiema, osteomielite, choque séptico, tóxico ou compartimental, insuficiência renal e trombose venosa4,6,7. A mortalidade varia de 0,5 a 2%, e os pacientes não tratados podem evoluir com amputação de membro, osteoartrose e alteração da marcha1,2.
O exame de imagem de escolha para o diagnóstico é a Ressonância Nuclear Magnética (RNM) e sua realização não deve ser postergada, pois desde o início detecta inflamação difusa da musculatura e delimita a extensão e grau de comprometimento6,8. Outros exames, laboratoriais ou de imagem, devem ser utilizados para afastar outras causas infecciosas, não sendo úteis para o diagnóstico precoce da doença1-3,6. O objetivo do presente relato é demonstrar a importância da história clínica e da realização precoce da RNM, evitando complicações e sequelas em uma doença rara em crianças. Ainda, objetiva divulgar a doença e alertar profissionais de saúde sobre a possibilidade desse diagnóstico e demonstrar como a intervenção precoce previne a ocorrência de uma evolução desastrosa e incapacitante.
RELATO DE CASO
Foi obtido consentimento livre e esclarecido da mãe e termo de assentimento do paciente, tendo sido o presente relato aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa sob Parecer no 51973221.2.0000.5378.
Masculino, 10 anos, hígido, foi internado devido à dor intensa em membro inferior esquerdo e cintura pélvica ipsilateral e claudicação há 1 dia. A dor irradiava para a fossa ilíaca esquerda, tendo aparecido após andar de bicicleta por longo período, tendo sido diagnosticado inicialmente como lesão traumática. Negava febre ou sintomas gerais, mas, durante a internação, a dor progrediu e a criança não conseguia andar. Ao exame, confirmaram-se os sintomas acima, além de dor intensa à rotação externa do quadril à esquerda. Os exames laboratoriais mostraram processo inflamatório em curso: PCR: 102 MG/DL, VHS: 61 mm, com hemograma e CPK normais e a hemocultura foi negativa. RX e USG do quadril e coxa esquerda mostraram-se normais, mas a dor persistia intensa e incapacitante. Foi solicitada, então, RNM do quadril que mostrou músculos adutores de dimensões aumentadas e apresentando alto sinal heterogêneo, edema difuso entre suas fibras, pequena coleção intramuscular com atenuação de sinal em T2, mas com realce periférico, confirmando o diagnóstico de piomiosite bacteriana, com pequeno abscesso à esquerda (Figura 1 e Figura 2). Iniciados clindamicina e ceftriaxona endovenosos, com rápida redução da limitação física e resolução dos sintomas no 5º dia de tratamento. Também apresentou queda progressiva dos valores de PCR e VHS. Teve alta após 21 dias de antibioticoterapia sem alterações clínicas ou laboratoriais.
Figuras 1 e 2. Músculos adutores curto e longo à esquerda, de dimensões aumentadas, com edema difuso entre suas fibras, com pequena coleção com alto sinal em T2 e baixo sinal em T1, com realce periférico e pequena coleção visíveis após injeção de contraste e edema na musculatura adutora contralateral.A faixa etária de maior ocorrência da PB tropical é bastante variável de acordo com os diversos estudos, mas os relatos mais recentes descrevem uma maior prevalência na primeira e segunda décadas de vida. A doença predomina no sexo masculino e, em até metade dos casos, está associada a trauma, exercício físico intenso, alterações nutricionais ou imunológicas3,4,6. O paciente relatado apresentava quadro clínico típico e relato de exercício físico intenso, como provável desencadeante do processo. Os grupos musculares mais acometidos são os quadríceps, psoas, glúteos e adutores, como no caso descrito, mas pode ocorrer no tórax, gastrocnêmio, solear, paravertebrais e músculos do antebraço4.
O agente mais frequente é o S. aureus, seguido pelo Streptoccocus sp. e bacilos Gram-negativos. A hemocultura é negativa, na maioria dos pacientes, como ocorreu neste caso6. Suas manifestações clínicas variam conforme a localização e fase da doença, sendo que a febre e a dor são os mais importantes. Nesse caso, a febre pode não ter ocorrido devido ao uso precoce de anti-inflamatório prescrito para a dorintensa e pela introdução precoce do tratamento. É tão intenso e incapacitante o quadro que deve ser feito o diagnóstico diferencial com osteomielite, artrite séptica e sinovite, mas também com hematoma e contusão muscular2,3. O paciente relatado apresentava dor e limitação intensa à movimentação, com piora progressiva, tendo sido diagnosticado, inicialmente, como lesão traumática, o que é relatado na literatura como importante diagnóstico a ser excluído. Entretanto, quando o paciente não melhora, a RNM não deve ser postergada, pois diagnostica, de forma inequívoca e rápida, a inflamação muscular difusa. Também delimita a extensão e grau de comprometimento6,8. Em contrapartida, o RX é habitualmente normal na fase aguda, tendo pouco valor diagnóstico. A PCR e VHS costumam estar aumentados e CPK dentro da normalidade, como ocorreu com o caso em questão6. A USG e TC podem identificar coleções, auxiliando nas punções e colocação de drenos, mas a RNM é mais específica, sendo o exame mais adequado para definir infecções de tecidos moles, após ausência de alterações em radiografias e exames gerais4,6,9. Como observado, o paciente relatado apresentou apenas atividade de provas inflamatórias e o único exame de imagem alterado foi a RNM.
A antibioticoterapia deve ser iniciada por via endovenosa contra S. Aureus e mantida até melhora clínica, podendo ser modificada de acordo com a cultura, mas deve prolongar-se por duas a seis semanas. Os casos diagnosticados na segunda e terceira fase necessitam ainda de drenagem dos abscessos e desbridamento cirúrgico1,6. Conforme descrito na literatura, há grande risco de complicações como choque séptico, pneumonia com empiema, insuficiência renal, osteomielite e até ressecção do membro, quando o diagnóstico é realizado na fase mais avançada da doença3,7. No caso relatado, foram utilizados os antibióticos ceftriaxona e clindamicina, com boa resposta clínica e laboratorial. Devido ao diagnóstico e tratamento precoces e abscesso de pequeno volume, não houve necessidade de drenagem, e o paciente evoluiu com ótima resposta clínica e sem qualquer sequela, o que poderia ter sido diferente, caso fosse retardado o diagnóstico.
Sendo assim, considerando a inespecificidade dos sintomas, exames laboratoriais e de imagem, ressalta-se a importância de uma história clínica minuciosa nos casos de dores musculares, não associadas a traumatismos, informações essas que levaram à suspeição de PB. Ainda, considera-se importante a realização da RNM assim que suspeitado do quadro, já que é fundamental para o diagnóstico precoce, garantindo uma evolução sem complicações, redução da morbimortalidade e do tempo de hospitalização.
REFERÊNCIAS
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Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto, Pediatria - Ribeirão Preto - São Paulo - Brasil
Endereço para correspondência:
Gabriela Cristina Santos de Souza
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E-mail: gabrielacssouza104@gmail.com
Data de Submissão: 04/09/2022
Data de Aprovação: 23/05/2023
Recebido em: 04/09/2022
Aceito em: 23/05/2023
