A piomiosite é uma infecção muscular rara, causada pelo Staphylococcus aureus especialmente oxacilino-sensível (OXA-S) por contiguidade ou disseminação hematogênica. Pode cursar com formação de abscessos e necrose muscular progressiva, podendo resultar em graves complicações sistêmicas e óbito1.
O nome piomiosite tropical deve-se ao fato de a doença ser mais comum em regiões tropicais, porém há um aumento de casos em regiões temperadas2. Ocorre em duas faixas etárias: crianças (2 a 5 anos) e adultos (20 a 45 anos). Homens jovens e hígidos são mais afetados do que mulheres, na proporção de 5:23.
Qualquer músculo pode estar envolvido, mas os sítios mais comuns são os músculos da coxa, glúteos e os do tronco, além dos músculos abdominais, antebraço, ilíaco e psoas3.
Alguns fatores predisponentes são conhecidos, como trauma, imunodeficiência, corticoterapia, diabetes mellitus, infecção, isquemia e desnutrição. Em 20-50% dos casos, há história de trauma ou exercício vigoroso na área envolvida. Essa afecção também está relacionada a choques elétricos e uso de drogas injetáveis2-4.
Os sintomas dependem da fase da doença e podem ir desde uma febre baixa até septicemia3. A mortalidade gira em torno de 1 a 10%. Há relatos de complicações graves, tais como: osteomielite, pneumopatias, pioartrite, trombose venosa profunda, sepse, síndrome compartimental, insuficiência renal e recidivas locais3,4.
A doença é classificada em três estágios: o estágio I (invasivo), com manifestações inespecíficas, como febre baixa, dor e rigidez local, edema e parestesia. O estágio II (supurativo), com aumento do edema e da febre. No estágio III (tardio), ocorre acometimento sistêmico com sinais de sepse, com possibilidade de óbito2.
O diagnóstico pode ser realizado por ultrassom, ressonância magnética e tomografia computadorizada. Culturas e exames laboratoriais como enzimas musculares também são importantes. Como diagnósticos diferenciais temos osteomielite, artrite séptica e hematomas2,3.
Todos os estágios da piomiosite tropical requerem antibioticoterapia, sendo a drenagem cirúrgica necessária nos casos com abscesso. Recomenda-se o uso de penicilinas beta-lactamase resistentes como a oxacilina ou cefalosporinas de primeira a terceira geração. Em caso de sepse, um aminoglicosídeo pode ser associado2.
Diante da magnitude e das possíveis complicações que podem ocorrer, visto que é subdiagnosticada, é imprescindível o conhecimento aprofundado dessa entidade para que seja prestada assistência de saúde oportuna. Portanto, o presente relato de caso visa a descrever as características clínicas e evolução atípica de uma doença incomum, a piomiosite tropical, em uma criança internada em um serviço de pediatria geral em Fortaleza, com história de quadro viral em convalescença e trauma contuso. Além disso, de forma mais específica, objetiva-se: 1) verificar a progressão da piomiosite tropical e seus desfechos mais comuns, avaliando a possibilidade de complicações raras; 2) avaliar possíveis causas e fatores predisponentes associados à piomiosite tropical; 3) buscar estimar a eficácia do tratamento medicamentoso e cirúrgico adotado e analisar a evolução da doença, bem como avaliar exames realizados; 4) alertar profissionais da saúde acerca da importância do diagnóstico de uma doença rara, mais frequente nos trópicos, bem como de seus estágios e possíveis complicações.
RELATO DE CASO
J.P.D.A., 14 anos, sexo masculino, com fáceis suspeitas de acromegalia, que, em período de convalescença de dengue (IgG e IgM positivo em 16/05), sofreu trauma contuso em ataque de bullying na escola e evoluiu com abscesso em coxa esquerda (Figura 1), drenado cirurgicamente em 24/05/2022, com prescrição ambulatorial de cefalexina. Em 30/06, retornou à emergência com piora do edema na coxa esquerda, edema em glúteo direito e febre.
Figura 1. US de partes moles (23/05/2022): Coleção extensa heterogênea com traves hiperecogênicas comprometendo a região da musculatura do vasto lateral à esquerda. Medindo cerca de 7,6 x 3,3 cm, caracterizando lesão muscular importante (grau III).Após exames de imagem, foi diagnosticada piomiosite tropical e realizada internação hospitalar para nova drenagem em 31/05/2022, com início de ceftriaxona e oxacilina. Três dias depois, sem resposta satisfatória e com episódio de febre, foi escalonada antibioticoterapia para ceftarolina. Após oito dias, apresentou mal-estar, adinamia e dificuldade para movimentação do joelho esquerdo. Realizado ecocardiograma em 10/06/2022, com achado de derrame pericárdico laminar, e tomografia computadorizada de abdômen (Figura 2) e ultrassom abdominal, que evidenciaram coleção pélvica mediana, retrovesical, medindo aproximadamente 680 ml. Decidiu-se por prescrever meropenem e linezolida, porém paciente evoluiu com dor abdominal refratária a sintomáticos. Em interconsulta com a cirurgia pediátrica, optou-se por realizar drenagem videolaparoscópica da coleção retrovesical em 18/06/2022.
Figura 2. TC abdominal com contraste (13/06/2022): Coleção liquefeita, sugestiva de abscesso, em permeio à musculatura da nádega à direita; Coleção pélvica mediana, retrovesical, medindo 13,8 x 9,8x9,8 cm, de volume estimado 680 ml.Após abordagem, paciente ainda permanecia com queixa álgica em abdômen, associada a vômitos, hiporexia, peritonismo e, em 23/06/2022, Blumberg positivo em exame físico. Em USG abdominal, identificava-se ainda importante coleção retrovesical. Procedeu-se, então, à laparotomia exploratória com drenagem de coleção e, por visualização de apendicite intraoperatória, realizada apendicectomia.
Após procedimento, evoluiu com melhora clínica progressiva, afebril e estável clínica e hemodinamicamente, finalizando meropenem e linezolida até o 21º dia. ECOTT de controle (27/06/2022) se mostrou sem alterações. Após alta hospitalar, foi encaminhado para retorno ambulatorial com cirurgião e infectologista pediátricos, sem relato de novas intercorrências.
DISCUSSÃO
No caso supracitado, o paciente, além de se encontrar fora da faixa etária usual descrita na literatura, apresentava dois fatores de risco predisponentes para a manifestação de piomiosite. O primeiro deles se deu na forma de uma infecção viral concomitante, a dengue, que, por si só, já poderia ser responsável por um aumento da permeabilidade vascular e extravasamento de plasma, com consequente choque hipovolêmico e/ou hemorragia significativa5. O segundo fator de risco foi a ocorrência de trauma contuso no período de convalescência do quadro de dengue, servindo como fator facilitador para a implantação de uma infecção bacteriana local associada6,7.
Na literatura, o tempo médio de diagnóstico de piomiosite tropical é de 14 dias, uma vez que seus sintomas podem ser inespecíficos e confundidos com outras afecções, como artrite séptica5,7,8; enquanto isso, no caso estudado, foi possível identificar o quadro em pouco mais de 1 semana (8 dias, no total), considerando a data de diagnóstico da infecção por dengue até o primeiro tratamento, feito com a drenagem do abscesso de membro inferior esquerdo. Além disso, a região acometida no paciente em questão encontra-se compatível com o descrito em outros relatos, de que, na população pediátrica, as três localizações mais frequentes são o quadricípite femoral, os músculos glúteos e o iliopsoas8.
Como não possui uma clínica característica, exames de imagem são recomendados. Na maior parte dos casos, como o supracitado, a realização de um ultrassom com operador especializado pode ser suficiente para determinar a extensão da lesão e necessidade de drenagem, porém, em localizações mais atípicas, como em coluna vertebral, pode vir a ser necessário exames de maior custo, e nem sempre de fácil acesso pelo sistema público de saúde, como uma ressonância magnética2,7,8.
Nem todos os casos de piomiosite necessitam realizar abordagem cirúrgica, porém o uso de antibioticoterapia é mandatório, de preferência penicilinas beta-lactamase resistentes — como a oxacilina — e/ou cefalosporinas de primeira a terceira geração, como se deu no paciente estudado, visando à cobertura dos dois principais microorganismos envolvidos: o Staphylococcus aureus e o Streptococcus beta-hemolítico do grupo A2,6. Questiona-se se este não se tratou de um caso de S. aureus resistente à meticilina adquirido na comunidade (CA-MRSA), como já tem se descrito nos Estados Unidos2,7, uma vez que, mesmo com uso de cefalexina em domicílio e a combinação de ceftriaxona e oxacilina quando internado, ainda houve necessidade ampliar o espectro de cobertura para ceftarolina e, após nova piora, para meropenem e linezolida. Outros agentes também podem ser identificados, principalmente em indivíduos imunodeprimidos, com destaque para Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Neisseria gonorrhoea, Candida albicans, Fusobacterium nucleatum, Mycobacterium tuberculosis e M. avium complex, por exemplo. No Brasil, inclusive, já foi descrito um caso de piomiosite relacionado a toxocaríase2,6-8. No caso estudado, entretanto, as culturas coletadas mantiveram-se negativas.
Ainda, pode-se considerar que a piomiosite do referido paciente chegou a grau III, uma vez que, além de sintomas sistêmicos indicativos de sepse, o abscesso estendeu-se até cavidade abdominal, cursando também com apendicite. Não foram encontrados na literatura casos que relacionassem a ocorrência de apendicite com a piomiosite. Questiona-se até que ponto houve coincidência de as duas afecções ocorrerem concomitantemente, ou, se houve acometimento do apêndice por translocação bacteriana de abscesso subjacente.
Diante disso, a criança do caso apresentava fatores predisponentes para apresentar a piomiosite tropical, confirmada por diagnóstico clínico, laboratorial e de imagem. A mesma evoluiu com progressão da doença (estágio 3) e complicações mais graves do que as descritas na literatura, como derrame pericárdico e abscesso/coleção intracavitária em abdome, além de apresentar complicações raras, ainda não descritas, como a apendicite, trazendo questionamentos se a concomitância seria coincidência ou nova complicação associada. O diagnóstico precoce da piomiosite tropical é de fundamental importância para o sucesso do tratamento, seja medicamentoso ou cirúrgico, se necessário, devendo-se iniciar precocemente antibioticoterapia para o controle de suas complicações.
REFERÊNCIAS
1. Pereira GH. Piomiosite Tropical Relacionada a Covid19. Braz J Infect Dis. 2022 Jan;26(Suppl 1):102055.
2. i Graells XS, Benato ML, Del Santoro PG, Kulcheski AL, Sebben AL, Morais GS. Piomiosite Tropical Invadindo Canal Medular. Rev Méd da UFPR. 2017;4(3):147-50.
3. Marques JEN, Silva MMDM, Amaral WN. Piomiosite Tropical - Relato De Caso. Rev Bras Ultra. 2014 Mar;16:71-3.
4. Costa FQ, Rosário MS. Piomiosite Tropical - Relato De Caso. Rev Cient Hosp Santa Izabel. 2022 Aug 30;6(2):86-9.
5. Garcia E. Relato de Caso: Miositis Causada por Virus da Dengue. Resid Pediatr. 2015 Apr;5(1):36-9. DOI: https://doi.org/10.25060/residpediatr-2015.v5n1-09.
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8. Bahute A, Alves C, Balacó I, Cardoso PS, Ling TP, Matos G. Piomiosite Pélvica Em Idade Pediátrica: Uma Série De Casos Clínicos. Rev Port Ortop Traum. 2015 Dez;23(4):310-9.
Hospital Unimed Sul / Hospital Regional da Unimed, Pediatria - Fortaleza - Ceará - Brasil
Endereço para correspondência:
Camylla Santos de Souza
Hospital Unimed.
Av. Almirante Maximiniano da Fonseca, 44 - Luciano Cavalcante
Fortaleza, CE, Brasil. CEP: 60811-020
E-mail: camylladesouza@outlook.com
Data de Submissão: 11/02/2023
Data de Aprovação: 10/07/2023
Data de Recebimento: 11/02/2023
Data de Aprovação: 10/07/2023
