Angina de Ludwig em criança: um raro caso clínico com complicação para mediastinite

INTRODUÇÃO

A angina de Ludwig (AL) é uma patologia infecciosa que acomete os espaços primários mandibulares (submandibular, sublingual e submentoniano). A prevalência é maior na população adulta, com 75% dos casos, sendo menos frequente na faixa etária pediátrica, com apenas 25% dos casos^1-4. Nas crianças, destaca-se a etiologia primária relacionada a infecções odontogênicas, sobretudo as cáries dentárias, bem como as infecções de vias aéreas superiores. A evolução clínica do quadro tem caráter progressivo e rápido, com risco de obstrução de vias aéreas e potencial acometimento mediastinal, bem como evolução para choque séptico. O principal patógeno isolado em cultura é o Streptococcus viridans. O diagnóstico é feito baseado nas manifestações clínicas, com auxílio da tomografia cervical como exame de imagem. O tratamento envolve suporte hemodinâmico e ventilatório, com foco na patência da via aérea, bem como antibioticoterapia precoce. O objetivo principal é o de relatar o caso de um paciente pediátrico com infecção de foco odontogênico, com evolução clínica para Angina de Ludwig e complicação para mediastinite, que foi adequadamente tratado, necessitou de abordagem cirúrgica e apresentou boa evolução clínica. O presente estudo realizou coleta de dados em prontuário eletrônico e revisão bibliográfica baseada em um relato de caso sobre Angina de Ludwig e complicação para mediastinite na faixa etária pediátrica em um paciente internado em Hospital no Sul do Brasil com o objetivo de correlacionar dados clínicos com a literatura.


RELATO DE CASO

S.M.R.S., masculino, 8 anos, 26 quilos, previamente hígido, vacinas atualizadas conforme o Plano Nacional de Imunização.

Paciente iniciou há 3 dias com odinofagia e prostração. Evoluiu no dia seguinte com febre diária (máximo 38,6ºC), a cada 6 horas, que cessava parcialmente com antitérmicos, bem como cervicalgia, com piora dos sintomas prévios. Manteve episódios febris durante 2 dias, evoluindo com piora das queixas álgicas, associado à inapetência e prostração. Nega sintomas respiratórios e gastrointestinais prévios. Procurou atendimento em pronto-socorro de hospital pediátrico no terceiro dia dos sintomas, devido à persistência da febre e piora da cervicalgia. Na admissão hospitalar, regular estado geral, febril, corado, desidratado, porém normocárdico e eupneico, sem alteração de saturação de oxigênio, sem sinais de desconforto respiratório, escala de coma de glasgow⁵. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, exame abdominal normal. Extremidades aquecidas, tempo de enchimento de 2 segundos. Apresentava rigidez nucal e limitação para movimentação cervical, porém com sinais de Kernig e Brudzinski negativos. Realizada oroscopia evidenciando cárie dentária em primeiro e terceiro molar inferior esquerdo, sem limitação para abertura mandibular. Sem outras alterações ao exame físico. Coletado laboratoriais e realizada punção lombar, para afastar hipótese de meningite. Evidenciada leucocitose (25.340 leucócitos - VR 5.000-14.000, com predomínio de segmentados e desvio à esquerda), aumento de proteína C reativa (PCR), cujo valor inicial foi 177,11 (VR<5,0) e amostra de liquor normal. Formulada hipótese diagnóstica inicial de abscesso cervical. Internado para elucidação diagnóstica e iniciado antibioticoterapia empírica, com ceftriaxona 100mg/kg/dia.

No dia seguinte, mantendo-se febril, evoluiu com edema e abaulamento progressivo em região cervical esquerda, com hiperemia local, associado à disfagia e com piora da cervicalgia. Realizada tomografia de pescoço e tórax, com laudo evidenciando processo infeccioso em região submandibular e submental, com extensão para região cervical e retrofaríngea esquerda e comprometimento de região mediastinal, com mediastinite associada. Devido à piora clínica e compatível com a imagem, foi associado clindamicina 40mg/kg/dia ao esquema terapêutico. Com base na evolução clínica, alterações laboratoriais e na tomografia, foi feito o diagnóstico de Angina de Ludwig, com complicação para mediastinite. Realizada abordagem cirúrgica pela equipe da cirurgia de cabeça e pescoço, sem intercorrências, com drenagem de conteúdo cervical e mediastinal e envio de amostra para cultura. O procedimento cirúrgico e a recuperação pós-anestésica não apresentaram intercorrências, com pós-operatório sem necessidade de terapia intensiva. Não houve, em nenhum momento, evolução para insuficiência respiratória aguda e a paciente não fechou critérios de sepse, conforme o Escore Sepse de Phoenix. Durante a internação, foi realizado ecocardiograma complementar para afastar comprometimento cardíaco, não evidenciado endocardite e pericardite. Paciente evoluiu com melhora clínica e laboratorial, afebril, com remissão do edema e abaulamento, melhora da cervicalgia e mobilidade cervical e sem disfagia. Permaneceu durante todo o período de internação em enfermaria pediátrica. Exames laboratoriais também em melhora progressiva, já ao décimo dia de internação com valor de leucócitos normal (7800, predomínio segmentar, sem desvio à esquerda) e PCR em queda (19,5). Resultado de cultura de secreção cervical positiva para Streptococcus viridans multissensível e hemocultura negativa. No décimo quinto dia de internação, após término da antibioticoterapia por duas semanas, clinicamente estável, sem queixas, com persistência apenas de cárie dentária na oroscopia e edema cervical residual, sem demais alterações no exame físico, recebeu alta hospitalar. Encaminhado para seguimento ambulatorial com cirurgião de cabeça e pescoço, cirurgião-dentista e pediatra.


DISCUSSÃO

A angina de Ludwig (AL), por definição, caracteriza-se como processo infeccioso que se estende nos espaços primários da mandíbula, sendo eles o submandibular, sublingual e submentoniano^1,2. A evolução costuma ser rapidamente progressiva, com extensão para os tecidos subjacentes, comprometimento retrofaríngeo e evolução para acometimento de vias aéreas por compressão extrínseca^1,2. A principal etiologia é a origem dentária, com infecções odontogênicas primárias, sobretudo no acometimento do segundo e terceiro molares inferiores^1,2. Além desse fator, a AL também pode ser desencadeada por traumas mandibulares, lesões do assoalho bucal, sialolitíase, parotidite e processos infecciosos das vias aéreas superiores, com faringoamigdalites bacterianas, abscessos periamigdalianos e, ainda, otite média aguda^1-3. Na faixa etária pediátrica, destacam-se a etiologia dentária e as infecções de vias aéreas prévias². Como relatado, o paciente enquadra-se na etiologia frequente dentro da sua faixa etária, cujo foco infeccioso inicial encontrava-se na origem odontogênica evidenciada ao exame físico. Destaca-se, contudo, a maior vulnerabilidade da população pediátrica para as complicações decorrentes do quadro, com risco de sequelas inerentes à doença e, ainda, secundárias ao processo de internação prolongada³.

A microbiologia envolvida na patogênese da AL é predominantemente de microrganismos da flora da cavidade oral, com destaque para acometimento polimicrobiano. A principal bactéria isolada em amostras de cultura foi o Streptococcus viridans¹. No entanto, destacam-se também o Staphylococcus aureus, Fusobacterium, Streptococcus beta-hemolítico do grupo A^1,5. Esse indicador microbiológico corrobora o caso no qual a amostra de cultura de secreção do paciente isolou o Streptococcus viridans multissensível.

A fisiopatologia do acometimento da AL, sobretudo na origem odontogênica, é explicada pela proximidade do espaço submandibular com as raízes dos dentes molares, sendo esse o primeiro espaço acometido. Logo, a disseminação do processo infeccioso ocorre por contiguidade, acometendo os demais espaços e podendo estender-se para os tecidos adjacentes, com acometimento bilateral da mandíbula. A infecção tem caráter evolutivo rápido e progressivo, podendo acometer a região da língua, faringe, palato e, em casos mais severos, os espaços parafaríngeo, retrofaríngeo e mediastinal^1,4,5. No contexto do caso relatado, corrobora-se a descrição da literatura, com rápida e progressiva evolução do quadro. O paciente descrito procurou atendimento ao terceiro dia sintomático devido à piora clínica, com início insidioso de febre, prostração e odinofagia, no qual foi identificado foco odontogênico. No entanto, em 24h após a internação hospitalar, ao quarto dia de sintomas, apresentou evolução clínica para cervicalgia e abaulamento cervical, com piora do estado geral e já evidenciado ao exame de imagem o comprometimento mediastinal.

Clinicamente, as principais manifestações iniciais envolvidas são febre, disfagia, odinofagia, edema cervical, sialorreia, cervicalgia e disfonia^1,2,5. Com a evolução clínica, pode haver manifestação de trismo, devido ao acometimento do espaço parafaríngeo, envolvendo os músculos mastigatórios. Além disso, à medida que há comprometimento extrínseco das vias aéreas, o paciente pode manifestar dispneia e desconforto respiratório^1,2,5. Ao exame físico, há variação nos achados conforme o estado evolutivo da doença. Podem ser encontrados edema submandibular, com hiperemia e rubor associados, dor à palpação cervical, crepitantes palpáveis no local. A oroscopia pode revelar possível etiologia do quadro, com infecção odontogênica nos molares, exsudato e abscesso periamigdaliano ou traumas locais, bem como edema lingual. Com isso, o paciente pode assumir posição com inclinação do tronco para frente e cavidade oral aberta, ambas na tentativa de facilitar a entrada de ar. Ademais, conforme progressão do quadro e acometimento das vias aéreas, o paciente pode manifestar taquipneia, estridor audível, uso de musculatura acessória e evoluir para hipoxemia. Nesses casos, caso ocorra comprometimento severo, pode haver alteração de nível de consciência decorrente da hipoxemia prolongada. As complicações podem ser tanto decorrentes da insuficiência respiratória aguda por comprometimento de via aérea quanto pela evolução do quadro infeccioso, levando ao choque séptico^1,2,5.

No caso descrito, apesar do comprometimento local importante em região cervical (abaulamento, rubor, hiperemia e dor local) e da extensão do processo infeccioso para mediastinite, o paciente não apresentou descompensação hemodinâmica, não houve comprometimento de via aérea e não evoluiu para insuficiência respiratória. Tais dados corroboram e reforçam a importância do diagnóstico preciso e da intervenção imediata, sobretudo como forma de cessar o avanço do processo infeccioso e impedir a deterioração clínica do paciente.

O diagnóstico é feito com base na avaliação clínica, complementado com exames de imagem, com destaque para a escolha da tomografia (TC). Conforme descrição de outros casos, a TC associada à clínica apresentou sensibilidade de 95% e especificidade de 80%^1,6-8. Tal fato foi corroborado no relato descrito. Devido à presença do abaulamento cervical, associado às manifestações clínicas, evidenciou-se a necessidade da realização do exame de imagem, cujo resultado da tomografia foi mandatório no diagnóstico e na indicação da abordagem terapêutica (figura 1).





O tratamento, a partir do momento do diagnóstico, deve ser iniciado o mais breve possível, incluindo o adequado manejo da via aérea (VA), antibioticoterapia e abordagem cirúrgica quando necessário. O tratamento clínico inicial é de grande importância na involução dos casos para quadros graves. Nos pacientes que evoluem com comprometimento respiratório, com hipoxemia e consequente insuficiência respiratória, tem indicação de VA avançada, essencialmente por intubação nasotraqueal, se possível com visualização por fibra óptica, ou ainda com traqueostomia de urgência, principalmente na faixa etária pediátrica. Ressalta-se que, tanto a intubação orotraqueal quanto nasotraqueal às cegas, com laringoscópio tradicional, podem ser de difícil realização e, ainda, acabar piorando o edema local, com possibilidade de laringoespasmo grave. A cricotireoidostomia fica comprometida devido ao importante comprometimento cervical^1,2,4,5. A antibioticoterapia inicial envolve a cobertura de amplo espectro para Gram-positivos, negativos e anaeróbios. Em pacientes imunocompetentes, o esquema empírico inclui inicialmente ampicilina com sulbactam ou ceftriaxona associada a metronidazol ou clindamicina^1,2,5. Para pacientes imunocomprometidos escalona-se o esquema terapêutico para cobertura de Gram-negativos resistentes, como Pseudomonas aeruginosa, bem como nos casos de pacientes com risco aumentado para infecção por Staphylococcus aureus meticilina resistente (MRSA), os quais seriam colonização prévia por MRSA, uso de drogas injetáveis, hospitalização recente ou quadro com evolução rápida para choque séptico. Nesses casos, indica-se o esquema com cefepime, meropenem ou piperacilina + tazobactam, associado a algum agente anti-mrsa, como a vancomicina ou linezolida^1,3,5. A duração do tratamento com antibiótico é de duas a três semanas, a depender da evidência de melhora clínica e laboratorial, sendo a avaliação sequencial dos níveis de leucocitose, PCR e procalcitonina ferramentas úteis para tal constatação¹.

A abordagem cirúrgica fica reservada para os casos de falha terapêutica com antibiótico inicial, evidência de abscessos ou complicações associadas, nas quais a incisão externa e drenagem teriam benefícios no processo de descompressão e diminuição do processo infeccioso^2,5. Nos casos em que for identificada coleção na abordagem, há indicação de coleta de cultura para identificação do patógeno. Ressalta-se, ainda, que, nos processos com fonte odontogênica identificada, é necessário abordagem e tratamento dentário específicos.

O paciente em questão, inicialmente, foi prontamente manejado no serviço de emergência. Como não houve comprometimento respiratório, a via aérea avançada não foi indicada. O esquema de antibioticoterapia administrado no caso está de acordo com outros casos descritos. Optado por manter a vigência do esquema terapêutico durante duas semanas devido à boa resposta clínica e laboratorial evidenciada, sem necessidade de terapia estendida. Nesse caso, como a tomografia de pescoço e tórax evidenciou coleção purulenta associada, foi indicada a abordagem cirúrgica para drenagem do conteúdo, sobretudo pelo acometimento mediastinal associado.

Quanto às complicações potenciais do processo infeccioso, a mediastinite é a principal complicação que ganha destaque na literatura, sobretudo pelo potencial de mortalidade de até 29% dos casos, o que reforça a necessidade de rápida identificação e abordagem². No entanto, outros potenciais quadros envolvem o choque séptico, fasceíte necrotizante, pericardite, ruptura de artéria carótida interna, trombose veia jugular e empiema pleural^2,3,5. Corrêa et al. (2022)² demonstraram que 41,17% dos casos evoluem com mediastinite e 35,29% com choque séptico. Conforme a evolução clínica descrita, nesse caso, o paciente apresentou rápida progressão do processo infeccioso. A etiologia odontogênica foi evidenciada ao exame físico, após procura por atendimento médico devido a manifestações clínicas agudas e, por conseguinte, a disseminação por contiguidade foi evidenciada já no início da internação, com evidência de acometimento cervical e complicação do quadro para a região mediastinal, sem comprometimento cardíaco. Com isso, o diagnóstico precoce, a instituição da terapêutica efetiva e a identificação do agente infeccioso foram fundamentais para o manejo do quadro, o qual se configura como emergência médica pelo risco de agravo. Ademais, ressalta-se a descrição do caso como contribuinte para a literatura e prática clínica pediátrica.


CONCLUSÃO

A AL ganha destaque, essencialmente, no diagnóstico diferencial dos processos infecciosos com manifestações de acometimento cervical. Ao abordar um caso raro e com risco potencial, torna-se relevante sobretudo pela prevalência das infecções odontogênicas e de vias aéreas, ressaltando-se, desse modo, a importância do conhecimento da patologia para o pediatra. Devido à gravidade e mortalidade associadas, ressalta-se a evolução rápida do quadro como marcador da importância de o diagnóstico ser feito de forma imediata, bem como o tratamento ser prontamente introduzido. Desse modo, o presente estudo caracteriza-se como material de estudo e contribuição para o enriquecimento da discussão da AL na pediatria, sobretudo pela escassez de relatos descritos nessa faixa etária, contribuindo para a melhor abordagem diagnóstica e terapêutica.


REFERÊNCIAS

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Gabriela Weber Machado
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Data de Submissão: 21/06/2024
Data de Aprovação: 13/01/2025