A psoríase vulgar representa uma dermatose subdiagnosticada e corresponde a cerca de 4% de todas as dermatoses observadas em pacientes menores de 16 anos1. A idade de início pode caracterizar o quadro. Tipo I (juvenil) caracteriza-se por aparecimento antes dos 40 anos de idade, com idade média de início aos 20 anos, história familiar positiva, apresenta relação com HLA Cw6, tendência a se tornar generalizada, grave e resistente ao tratamento. O tipo II (adulto) é de início tardio, surge após os 40 anos de idade, raramente há história familiar, sem relação com HLA e o curso clínico é benigno2.
A psoríase é uma doença inflamatória crônica, imunomediada, de base genética que acomete pele e articulações, podendo afetar outras áreas do corpo3. Dentre os fatores patogênicos, há o envolvimento de anormalidades bioquímicas, imunológicas e vasculares, fatores emocionais, além de alteração imunológica mediada pela resposta tipo Th1. O componente genético envolvido na etiologia da psoríase pode ser evidenciado por estudos sobre a incidência familiar, incidência de casos na prole, grau de concordância entre gêmeos e identidade de antígenos de histocompatibilidade (HLA)4.
Clinicamente, a psoríase caracteriza-se, na maioria das vezes, por placas eritemato-escamosas, bem delimitadas, ocasionalmente pruriginosas, em áreas de traumas constantes na pele (cotovelos, joelhos, região pré-tibial, couro cabeludo e região sacra)3. Manifestações reumáticas são de dez a 15 vezes mais comuns em pacientes com psoríase do que na população geral5. A artrite psoriásica está incluída dentro do grupo das espondiloartropatias, classificando-se de acordo com o tipo de acomentimento: poliartrite simétrica; mono ou oligoartrite assimétrica; interfalangeana distal; forma axial, quando ocorre a espondilite e/ou a sacroiliíte; e a forma mutilante. A artrite é uma das principais complicações da psoríase, apresentando-se como um quadro crônico e possuindo potencial deformante e incapacitante3.
A uveíte psoriásica é uma forma de uveíte anterior assimétrica que ocorre em 14%-17% de crianças com artrite psoriásica juvenil3. A uveíte associada à psoríase tende a ser anterior, bilateral, crônica e recalcitrante. Há maior probabilidade de comprometimento do trato uveal em pacientes com artropatia psoriásica, acometimento do esqueleto axial e psoríase pustulosa. A presença de HLA-B27 associa-se a quadros mais graves6.
O diagnóstico da psoríase baseia-se no quadro clínico do paciente e no exame histopatológico. Alguns achados clínicos podem ser pesquisados por meio da curetagem metódica de Brocq: sinal da vela (estratificação das escamas) e o sinal do orvalho sangrante ou sinal de Auspitz (pequenos pontos de sangramento quando a escama e removida). O fenômeno de Kobner manifesta o surgimento da dermatose em áreas de pele sã após diferentes tipos de trauma local em doentes acometidos pela doença e geneticamente predispostos, ocorrendo em cerca de 1/3 dos doentes com psoríase4.
O tratamento da psoríase depende da forma clínica da doença, da gravidade e extensão, da idade, sexo, escolaridade e das condições do paciente, em relação à saúde geral e situação socioeconômica. Também deve ser levado em conta o que a psoríase representa no comprometimento da qualidade de vida do doente3. Na maioria dos doentes pediátricos, a psoríase pode ser tratada com medicações tópicas. A fototerapia é opção para casos mais extensos e refratários. A terapia sistêmica é reservada para casos graves e extensos, sem controle com tratamento tópico e/ou fototerapia4. O uso dos imunobiológicos é reservado, na maioria dos casos, para pacientes com psoríase moderada a grave que tenham apresentado falha terapêutica, contraindicação ou intolerância às terapias tradicionais3.
CASO CLÍNICO
M.P.B.S., escolar, 10 anos, sexo masculino, deu entrada no Centro de Referência de Apoio e Tratamento da Psoríase do estado da Paraíba, localizado no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW/UFPB), relatando que, desde os 5 anos de idade, ocorreu o aparecimento de lesões eritemato-escamosas em região palmo-plantar, com presença de pontos hemorrágicos (Figura 1 A-B e Figura 2). A criança não apresentava outras comorbidades e a história familiar não revelou casos semelhantes ou de doenças imunomediadas.
Figura 1 A-B. Lesões eritemato-escamosas na região plantar.
Figura 2. Lesões eritemato-escamosas na região palmar.
O paciente realizou biópsia da lesão cutânea da região plantar esquerda, que evidenciou presença de hiperqueratose sugestiva de psoríase. Iniciou-se o tratamento com metotrexato (MTX), imunossupressor com efeito antiproliferativo nos queratinócitos, porém, não houve resposta terapêutica. O paciente evoluiu sem resposta satisfatória do quadro cutâneo e com surgimento de sinais inflamatórios em joelho direito e cotovelos, condizente com artropatia psoriásica associada, do tipo oligoartrite assimétrica.
A criança foi encaminhada para avaliação oftalmológica pela possibilidade de uveíte psoriásica, no entanto, não apresentou anormalidades.
Após realização do protocolo de exames para início dos imunobiológicos, foi iniciado o uso de etanercept, imunobiológico anti-TNF, apresentando expressiva melhora e controle das lesões cutâneas e sintomas artropáticos após oito semanas de uso (Figuras 3 e 4). O medicamento vem sendo administrado na dose de 50 mg, a cada sete dias, por via subcutânea.
Figura 3. Regressão das lesões plantares.
Figura 4. Regressão das lesões palmares.
Antes do tratamento do quadro, o adolescente relatava desconforto social, com dificuldade de relacionar-se com seus colegas, tendo abandonado o convívio escolar pelo surgimento de preconceito por parte de colegas e professores, além disso, com o aparecimento da artrite, ocorreu a impossibilidade física de realizar atividades esportivas típicas da faixa etária. Após a realização do tratamento com o imunobiológico, a criança retornou às atividades escolares, vem realizando exercícios físicos e atividades cotidianas para sua idade.
DISCUSSÃO
A psoríase é pouco relatada em crianças. Estima-se que um terço dos casos pode iniciar antes dos 16 anos de idade e, em cerca de 25% das crianças, ocorre antes dos 2 anos de idade3. Quanto mais precoce, mais grave tende a ser a evolução do quadro. Estudos indicam que ambos os gêneros são afetados igualmente e que o risco de desenvolver psoríase é maior quando um dos pais ou ambos são acometidos3. Muitos alelos HLAs têm sido associados, especificamente: HLA-Cw6, HLA-Cw5 e HLA-DQ9. Pesquisas têm revelado loci de susceptibilidade denominados Psors, localizado nos cromossomos 6p, 17q, 4q e 1q4.
Em mais de 33% dos pacientes, a apresentação inicial da psoríase ocorre dentro das primeiras duas décadas de vida7,8. As crianças apresentam as mesmas variantes clínicas da psoríase observada em adultos, embora possam diferir na distribuição, morfologia e história natural8.
O objetivo do tratamento farmacológico é a diminuição da extensão da doença, diminuição do eritema, da infiltração e da descamação das placas de psoríase, além de manter a remissão do paciente, por longo período, evitando as crises e melhorando a qualidade de vida3. O uso de medicações tópicas costuma ser suficiente para o controle das formas leves da psoríase. Nas formas moderadas a graves, o tratamento local, quando associado à fototerapia e/ou à terapêutica sistêmica, propicia maior conforto ao doente, acelera a melhora e minimiza o prurido4.
O TNF-α é a principal citocina sinalizadora e reguladora das demais citocinas do processo inflamatório. Os imunobiológicos anti-TNF agem bloqueando o fator de necrose tumoral, impedindo a emissão dos sinais necessários para a propagação da resposta imune, reduzindo a progressão da doença. Atualmente, o infliximabe, o etanercepte e o adalimumabe são os agentes biológicos aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária comumente utilizados para o tratamento de pacientes com doenças inflamatórias crônicas que não respondem às terapêuticas convencionais. Esses agentes têm sido cada vez mais indicados e utilizados em nosso meio9.
As medicações sistêmicas utilizadas têm indicação limitada na infância, devido aos efeitos adversos das drogas e à baixa aceitação. No presente relato, a criança apresentava um quadro grave de psoríase, tendo iniciado o tratamento com metotrexate, mas a ausência de resposta clínica ao imunossupressor e o agravamento do quadro com surgimento de artrite psoriásica exigiu o início da utilização do etanercepte, único imunobiológico com resposta favorável em crianças.
Neste relato de caso, percebe-se a presença da psoríase tipo I ou de início precoce, com tendência a uma doença mais agressiva, com um curso crônico, recorrente e prognóstico desfavorável. No entanto, não foi pesquisada a associação com HLA-Cw6, bem como não havia história familiar positiva para psoríase ou qualquer outra doença imunomediada. O uso do imunobiológico anti-TNF possibilitou redução da descamação e extensão da doença, regressão dos sintomas articulares e melhora da qualidade de vida do adolescente.
O somatismo da doença merece destaque. O paciente que apresenta psoríase acaba por isolar-se, tendo diminuição da autoestima, dificuldade de relacionar-se com outras pessoas, além da incapacidade inerente ao acometimento articular, em caso de artrite psoriásica, de frequentar ambientes públicos, realizar atividades cotidianas, atividades físicas, contribuindo para o desconforto social, raiva, ansiedade e surgimento de quadros depressivos10.
Associado aos medicamentos, torna-se primordial minimizar a condição psicológica do paciente. No caso das crianças, devemos nos certificar de que as professoras dos jovens conheçam a doença, podendo esclarecer às demais crianças sobre a psoríase. Os pais devem incentivar os filhos a continuar suas atividades, incluindo esportes e jogos, ignorando comentários desagradáveis que, porventura, possam surgir.
A psoríase é uma doença estigmatizante, contudo, o acompanhamento multiprofissional e integrado de médicos, enfermeiros, psicólogos e fisioterapeutas são elementos-chave para obtenção de uma melhoria. Além do acompanhamento clínico, torna-se essencial desmistificar a psoríase, possibilitando que a informação venha a abolir o preconceito e o desconhecimento como importantes agravantes da doença, possibilitando o retorno do paciente ao convívio social.
REFERÊNCIAS
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1. Graduando em Medicina - Acadêmico da Universidade Federal da Paraíba
2. Residente de Pediatria da Universidade Federal da Paraíba
3. Graduanda em Fisioterapia - Acadêmica da Universidade Estadual da Paraíba
4. Especialista em Saúde Pública - Enfermeira do Centro de Referência de Apoio e Tratamento da Psoríase do estado da Paraíba
5. Professora Mestre em Dermatologia da Universidade Federal da Paraíba - Coordenadora do Centro de Referência de Apoio e Tratamento da Psoríase do estado da Paraíba
Endereço para correspondência:
Milson Brasileiro de Oliveira Gomes
Centro de Referência de Apoio e Tratamento da Psoríase do estado da Paraíba (Hospital Universitário Lauro Wanderley/Universidade Federal da Paraíba)
Av. Edson Ramalho, nº 811, apto. 403, Manaíra
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