INTRODUÇÃO
O exame físico do recém-nascido (RN) na sala de parto deve ser sumário, contudo sistemático e completo, de forma a priorizar pontos-chaves que são determinantes para morbidades e até mortalidade do RN. No exame físico da genitália masculina, a palpação da bolsa escrotal visa verificar a presença dos testículos, massas testiculares, além da observação de alterações penianas como fimose, alteração da localização do meato uretral entre outros.
A torção testicular é uma alteração que pode ser observada no primeiro exame físico do RN, ainda na sala de parto, podendo predizer se houve torção intrauterina ou no pós-natal imediato através desse exame físico, o que é de extrema importância, pois a torção pós-natal requer exploração cirúrgica imediata do testículo afim de tentar preservar sua funcionalidade.
O presente trabalho visa relatar um caso clínico de uma torção testicular intrauterina, diagnosticada durante o primeiro exame físico do RN na sala de parto, em que foi realizada orquiectomia à direita e orquidopexia do testículo contralateral. O caso se justifica devido a raridade na literatura, assim como sustentar a importância do exame físico sistematizado e completo ainda na sala de parto.
RELATO DO CASO
Recém-nascido por parto vaginal, com necessidade de reanimação neonatal com uso de ventilação com pressão positiva em ventilador manual em “T”. Boletim Apgar de 4/7/9, respectivamente no 1º, 5º e 10º minuto de vida. Capurro de 39 semanas e 5 dias, peso de 2460g e 48 cm de comprimento. Histórico pré-natal sem patologias como hipertensão, diabetes gestacional ou qualquer outra comorbidade, além de sorologias negativas.
Ao exame físico, apresentava como única alteração, discreto aumento do volume do testículo à direita em comparação ao contralateral, além de pele local com leve hipercromia e bolsa escrotal mais retraída (Figura 1). A consistência era endurecida, sendo possível delimitar o testículo com precisão. Sem sinais de dor a palpação ou qualquer sinal flogístico. A transiluminação foi negativa. O testículo esquerdo não apresentava alterações visuais ou palpáveis. O exame abdominal e da região inguinal não demonstrou alteração relevante. Após parecer técnico da equipe de Cirurgia Pediátrica, que frente aos dados semiológicos, definiu as hipóteses diagnósticas de torção testicular crônica ou tumor testicular (menos provável), foi solicitado exame de imagem e marcadores laboratoriais para neoplasia testicular.
Figura 1. Ectoscopia da bolsa escrotal do recém-nascido.
A avaliação ultrassonográfica evidenciou testículo direito com dimensões aumentadas, contornos levemente lobulados, ecotextura hipoecogênica heterogênea, sem sinais de fluxo sanguíneo em seu interior com ecodoppler colorido em contiguidade com o cordão espermático com imagem hiperecogênica, sugestiva de nó de cordão espermático.
O RN foi submetido à exploração cirúrgica via inguinal, sob anestesia geral, após cumprimento do período de jejum. Foi encontrado testículo necrótico por torção extravaginal, com subsequente orquiectomia à direita (Figura 2) e orquidopexia do contralateral na parede escrotal. A peça anatômica foi enviada para exame anatomopatológico.
Figura 2. Transoperatório de orquiectomia.
Os exames laboratoriais, resgatados posteriormente, mostraram-se negativos para tumores germinativos quando examinados conjuntamente; evidenciou-se DHL 1108U/I, alfafetoproteína 33.355 ng/mL e Fosfatase Alcalina 287U/L e Beta-HCG quantitativo 27,6mUI/mL.
O pós-operatório foi realizado na Unidade Intermediária (UI) da maternidade sem intercorrências ou complicações. O exame histopatológico da peça cirúrgica mostrou parênquima testicular com infarto hemorrágico e macrófagos contendo hemossiderina; processo inflamatório de linfócitos discreto, observados também nos tecidos moles congestos; Epidídimo com hemorragia na serosa; Ausência de malignidade na presente amostra. Como conclusão, os achados microscópicos são compatíveis com a proposição clínica de torção testicular com necrose extensa.
DISCUSSÃO
A torção testicular neonatal é uma condição gênito-urinária rara, definida como torção que ocorre no pré-natal ou nos primeiros 30 dias de vida1,2, apresenta uma incidência de 6,1 / 100.000 recém-nascidos3.
A torção testicular é dividida em torção extravaginal e intravaginal. Na torção extravaginal, o testículo e a túnica vaginal estão envolvidos, uma vez que a túnica vaginal e gubernaculum ainda não estão fixados ao músculo dartos da parede escrotal. Já a torção intravaginal é observada em crianças mais velhas e adultos jovens e envolve apenas o testículo, que gira em seu próprio eixo longitudinal dentro da túnica vaginal1-3.
Em uma série de 150 casos analisados de torção testicular perinatal, 85% foram unilaterais, estima-se que 70% das torções extravaginais estão presentes ao nascimento e podem ter ocorrido na vida intrauterina2.
Como fatores de risco de torção testicular neonatal tem-se o alto peso ao nascer, duração prolongada da gravidez, apresentação pélvica, trabalho de parto prolongado, gemelaridade, pré-eclâmpsia e diabetes gestacional2,4,5.
Os achados clínicos diferem entre os tipos de torção. A torção testicular pós-natal apresenta dor, vermelhidão e inchaço do testículo afetado e requer intervenção cirúrgica rápida para restaurar o fluxo sanguíneo e prevenir a necrose isquêmica. Ao contrário, a torção testicular pré-natal tende a se apresentar como uma massa endurada e sem os sinais flogísticos significativos ao exame inicial do RN.
É importante distinguir rapidamente entre os casos de torção pré-natal e pós-natal no exame físico inicial do RN em sala de parto, pois isso permite a indicação de detorção do testículo em uma cirurgia de urgência nos casos de torção pós-natal, enquanto o tratamento da torção pré-natal é menos urgente6.
O diagnóstico diferencial de massa testicular inclui a torção testicular ou de apêndices testiculares, hérnia inguinal encarcerada, hematocele congênita, tocotraumatismo, hemorragia adrenal, abscesso escrotal, epididimite, orquite ou tumor testicular6,7.
O exame físico do abdome, região inguinal e escrotal deve ser acurado o suficiente para excluir a maioria dos possíveis diagnósticos. Dessa forma, a ausência de massa inguinal afasta o diagnóstico de hérnia; nos casos de infecção, o escroto afetado parece macio e pele hiperemiada; a hidrocele, muito comum em neonatos, é mais macia à palpação e apresenta transiluminação positiva; já os tumores testiculares, são muito raros em recém-nascidos, merecem exames laboratoriais e de imagem. Para assegurar o diagnóstico pode-se associar ultrassonografia de bolsa escrotal e abdome inferior, desde que este não atrase a terapêutica cirúrgica emergencial do diagnóstico, mesmo que presuntivo, de torção testicular pós-natal.
Nos casos de torção pós-natal, a exploração cirúrgica é uma emergência, deve ser realizada para tentar evitar necrose isquêmica2,5. A exploração escrotal visa a detorção e verificação da viabilidade do testículo, observando a coloração, perfusão superficial ou após a incisão da túnica albugínea. Se viável, deve ser fixado e, se confirmado a inviabilidade, este deverá ser retirado.
Na torção testicular pré-natal, como relatado neste trabalho, o tratamento não é emergencial e serviu para retirar o testículo necrosado e prevenir a torção contralateral do testículo saudável1,2,5. Parte dos cirurgiões pediátricos sugere remover o testículo necrosado (orquiectomia) devido ao risco de formação de tumores1,3,4,5. A estratégia de fixar o testículo contralateral (orquiopexia) para evitar a torção posterior do testículo saudável é controvérsa6. Um estudo com 17 neonatos, em que sete deles não foram submetidos a orquiopexia contralateral, não foi observada torção no período de observação de 4,2 a 13,7 meses4. No presente caso, a equipe cirúrgica, optou por fixar o testículo contralateral frente a possibilidade de uma torção posterior, estratégia conservadora e zelosa pelo fato de o paciente apresentar agora apenas um testículo, mas que não é consenso entre os profissionais e na literatura especializada.
CONCLUSÃO
A torção testicular neonatal é uma condição rara, contudo é importante conhecer essa afecção para o exame físico de um recém-nascido com edema endurado em bolsa escrotal. O exame físico acurado do abdome, região inguinal e escrotal pode sugerir se a torção testicular foi um evento tardio, ainda intra-útero, ou recente, pós-natal, além de poder excluir grande parte dos diagnósticos diferenciais de massas testiculares. O exame ultrassonográfico é útil para auxílio diagnóstico, contudo não deve retardar a exploração cirúrgica em casos de escroto agudo com alguma possibilidade de vitalidade testicular. Na torção pré-natal, o tratamento não é emergencial, apresentando um tempo diagnóstico-cirurgia mais elástico, inclusive com possibilidade de solicitação de marcadores tumorais séricos, mesmo que neoplasias sejam bastante raras em neonatologia, além do estudo anatomopatológico da peça extirpada.
REFERÊNCIAS
1. Riaz-Ul-Haq M, Mahdi DE, Elhassan EU. Neonatal testicular torsion; a review article. Iran J Pediatr. 2012; 22(3): 281-289
2. Callewaert PR, Van Kerrebroeck P. New insights into perinatal testicular torsion. Eur J Pediatr. 2010;169(6):705–712
3. Nandi B, Murphy FL. Neonatal testicular torsion: A systematic literature review. Pediatr Surg Int 2011; 27(10): 1037-1040.
4. Mano R, Livne PM, Nevo A, Sivan B, Ben-Meir D. Testicular torsion in the first year of life – Characteristics and treatment outcome. Urology 2013; 82(5): 1132-1137.
5. Kaye JD, Levitt SB, Friedman SC, Franco I, Gitlin J, Palmer LS. Neonatal torsion: A 14-year experience and proposed algorithm for management. J Urol. 2008; 179(6): 2377-2383.
6. Hoffmann S, Kruse C, Chawes BL. Testicular torsion – an important consideration in neonatal scrotal swelling. J Clin Neonatol. 2017; 6(3):182-184.
7. Alallah J, Sulaiman LM, Khattab TM. Scrotal Swelling in a Term Infant. NeoReviews 2018; 19(8): 478-480.
1. UFT, Pediatria. Sala de Parto do Hospital e Maternidade Dona Regina. Preceptor do Internato e da Residência Médica em Pediatria da Universidade Federal do Tocantins - Palmas - TO - Brasil
2. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP, Pediatria - São Paulo - São Paulo - Brasil
3. Hospital e Maternidade Dona Regina, Serviço de Cirurgia Pediátrica da Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Tocantins - Palmas - TO - Brasil
4. UFT, Patologia. Professor do Curso de Medicina da Universidade Federal do Tocantins - Palmas - TO - Brasil
Endereço para correspondência:
Dario Silva da Silva Júnior
Universidade Federal do Tocantins
Avenida NS 15, ALCNO 14, Campus Universitário, Centro
Palmas - TO. Brasil
E-mail: dariossjunior@gmail.com
Data de Submissão: 16/08/2020
Data de Aprovação: 04/07/2021
Recebido em: 16/08/2020
Aceito em: 04/07/2021
