A Giardia sp. é um dos parasitas intestinais mais comuns dos seres humanos e constitui a principal causa de infecções parasitárias intestinais nos primeiros dois anos de vida1. A giardíase afeta quase 2% dos adultos e 8% das crianças em países desenvolvidos. Além disso, estimativas demonstram que quase 33% da população nos países em desenvolvimento já foram infectados pelo parasita2. No Brasil, sua prevalência varia de 12,4% a 50%, dependendo do estudo, da região e da faixa etária analisada, predominando em crianças entre zero e seis anos3. No estado do Rio de Janeiro, um estudo feito pelo Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz) realizou exame parasitológico em 89 crianças menores de quatro anos frequentadoras de uma creche em uma comunidade; a infecção por giárdia foi detectada em quase 50% dos casos4.
Uma característica marcante da giardíase é o espectro de sintomas clínicos que ocorrem em indivíduos infectados [5], podendo variar desde sua forma assintomática à apresentação com diarreia crônica ou grave e distúrbios crônicos pós-infecção, que tipicamente incluem, além de diarreia aquosa, náusea, dor epigástrica e perda de peso6. Essa parasitose também pode causar manifestações extraintestinais. Uma coorte, realizada em 2016, afirmou que 33,8% dos pacientes relataram pelo menos um sintoma extraintestinal, incluindo sintomas oftalmológicos, dermatológicos, do aparelho urinário ou musculoesqueléticos. Ademais, pode-se incluir a artrite, que, associada a um quadro pós-enteropático ou geniturinário, pode ser chamada de Artrite Reativa (ReA)7.
A artrite reativa é a artrite inflamatória que se manifesta após vários dias, ou até semanas, de uma infecção gastrointestinal ou geniturinária. Os critérios maiores para seu diagnóstico são: presença de oligo ou monoartrite assimétricas, envolvendo extremidades inferiores e com sintomas de enterite ou uretrite precedendo o início da artrite em um intervalo de tempo de 3 dias a 6 semanas8.
Diversos organismos têm sido relatados como etiologia para a artrite reativa, sendo a maioria dos casos associados com infecções por Chlamydia trachomatis, Shigella, Salmonella, Yersinia e Campylobacter9. A infecção por Giardia lamblia, embora seja responsável por uma proporção significativa de infecções entéricas em todo o mundo, tem poucos relatos sobre associação com artrite pós-infecciosa10.
Acredita-se que a artropatia secundária à giardíase, apesar de parecer incomum, pode estar sendo subdiagnosticada. Diante disso, o objetivo do presente trabalho é relatar um caso sobre sinovite associada à infecção por Giardia sp., a fim de contribuir para maiores pesquisas a respeito do tema, bem como auxiliar no diagnóstico precoce e no tratamento da doença.
2 RELATO DE CASO
Lactente, dezoito meses, sexo feminino. Compareceu ao ambulatório de Pediatria com a mãe, apresentando claudicação e dor em articulação coxofemoral direita há três dias. A responsável negou episódios de febre ou sintomas respiratórios associados. Na história patológica pregressa, não houve relatos de diarreia, dor abdominal ou internações prévias. Ao questionar sobre a história social, a família afirmou residir em casa com saneamento básico e ingerir água de mina diariamente. Frutas e verduras eram higienizadas com água e vinagre. Ninguém do núcleo familiar manifestou sintomas gastrointestinais semelhantes ao caso relatado. Ao exame físico, a paciente apresentava-se em bom estado geral, afebril e sem sinais flogísticos, como calor, rubor ou edema, mas permanecia em posição antálgica no repouso, demonstrava dor à deambulação e à rotação externa da articulação referida.
Encaminhada ao ortopedista pediátrico para investigação, foi diagnosticado clinicamente quadro de sinovite transitória de quadril à direita e prescreveu-se Ibuprofeno por cinco dias, cujo uso resultou em desaparecimento dos sintomas. Não foram colhidos exames laboratoriais.
Vinte e nove dias depois, a paciente apresentou sintomas semelhantes na articulação contralateral. Em vista disso, solicitou-se Ultrassonografia da região acometida, que evidenciou espessamento e abaulamento da cápsula ileofemoral, distante cerca de 0,4 cm do colo femoral, com musculatura adjacente sem alteração. Em reavaliação com ortopedista pediátrico, diagnosticou-se sinovite transitória de quadril à esquerda e prescreveu-se, novamente, Ibuprofeno por cinco dias, também ocasionando a melhora dos sintomas. Na ocasião, foram solicitados eletrocardiograma, ecocardiograma, hemograma completo, velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR), mucoproteína, antiestreptolisina O (ASO), anticorpo antinuclear (ANA), fator reumatoide e ferritina, todos com resultados normais. O antígeno HLA-B27 foi ausente. A única alteração foi encontrada no exame parasitológico, positivo para Giardia lamblia nas três amostras examinadas. Em vista disso, prescreveu-se Benzoilmetronidazol.
Concomitantemente ao início do tratamento medicamentoso, a família passou a ingerir água filtrada e a higienizar verduras e frutas com hipoclorito de sódio. O resultado do exame parasitológico tornou-se negativo para Giardia lamblia e, treze meses após, a criança mantém-se assintomática.
3 DISCUSSÃO
A primeira associação entre Giardíase e artralgia foi descrita em 1977, por Goobar11. Desde então, alguns relatos de caso e série de casos vêm demonstrando essa associação, sendo crianças pequenas, viajantes e indivíduos imunocomprometidos grupos de alto risco12. No relato, o lactente apresentou sinovite de quadril bilateral como única manifestação clínica de giardíase, com o desaparecimento dos sintomas após o tratamento do quadro articular e da giardíase, enfatizando a importância de considerar o diagnóstico etiológico frente a um quadro articular.
3.1 SINTOMATOLOGIA
A giardíase foi associada a um aumento de 51% dos casos de artrite ou dor nas articulações7, principalmente as de extremidade inferior, como joelho e tornozelo10. Outras articulações também podem ser acometidas, como quadril, punho, ombro e cotovelo11,13. No caso descrito, a articulação acometida foi a de quadril - inicialmente à direita e, posteriormente, à esquerda.
Os sintomas intestinais podem ou não estar associados ao caso e, geralmente, é aceito o intervalo máximo entre a infecção anterior e a artrite de 4 semanas10. Esse período, no caso apresentado, não pode ser definido precisamente, visto que a giardíase só foi diagnosticada após a artrite e não houve sintomas intestinais.
3.2 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico etiológico de ReA deve ser baseado em uma história detalhada, o que leva tempo e pode ser dispendioso14. A maior parte dos gatilhos estudados em literatura são virais e cursam com sintomatologia específica, o que facilita o diagnóstico de alguns casos, mas distancia a hipótese de precedentes parasitários de outros15. Em vista disso, deve-se incluir a giardíase no raciocínio etiológico dos diagnósticos diferenciais da artrite reativa, uma vez que a clínica dessa doença é inespecífica e sua prevalência é alta em crianças pequenas de países em desenvolvimento5.
O teste diagnóstico para giardíase consiste na demonstração de cistos e trofozoítos da Giardia lamblia nas fezes10, conforme realizado. Contudo, existe um empecilho nesse teste, pois há alta porcentagem de falsos negativos na pesquisa direta de trofozoítos ou cistos. Com isso, é relevante recorrer a outros métodos diagnósticos que podem não estar acessíveis, como a imunosseparação magnética acoplada à imunofluorescência (IMS-IFA) ou o teste de ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay, em inglês) que possuem maior eficácia comparada ao parasitológico de fezes3. Como foi encontrado o protozoário no exame parasitológico de fezes, não foi necessário recorrer a outros procedimentos diagnósticos no caso.
A respeito do diagnóstico de artrite reativa, a dosagem de VHS e PCR, em sua maioria, são normais, além da negatividade de ANA e fator reumatoide13,14,16. A prevalência de HLA-B27 na artrite reativa é estimada em 30% a 50% e essa frequência aumenta para 60-80% em pacientes mais gravemente afetados8. Ele pode ser medido, pois se correlaciona com a gravidade da doença, mas não é diagnóstico. O antígeno HLA-B27 foi ausente no caso relatado.
Além disso, vale ressaltar que a artrocentese diagnóstica é, por vezes, necessária para excluir casos de artrite séptica15, mas que não foi indicada no caso, visto que a lactente não apresentava febre, nem sinais flogísticos nas articulações acometidas.
3.3 TRATAMENTO E PROFILAXIA
Define-se que, frente a uma artrite reativa refratária ao uso de anti-inflamatório não hormonal, deve-se pesquisar giardíase para confirmação de manifestação extraintestinal devido à sua grande recorrência e, assim, o tratamento antimicrobiano levará à recuperação e à isenção de sequelas5. A terapia a ser oferecida pode incluir o Secnidazol, Tinidazol ou Metronidazol. Alguns trabalhos apontaram que o Albenzadol oferece efetividade análoga à do Metronidazol, além de menos efeitos colaterais e posologias mais simplificadas. No entanto, ainda são necessários mais estudos para essa definição3.
No mais, ressalta-se que a ingestão de água contaminada e alimentos não cozidos são as principais fontes de transmissão da Giardia lamblia e que uma boa higiene das mãos também é necessária para prevenir sua transmissão12.
4 CONCLUSÃO
Apesar de a Giardia lamblia ser um dos parasitas intestinais mais comuns nos seres humanos, com alta prevalência em crianças pequenas de países em desenvolvimento, a variedade de sintomas extraintestinais que podem decorrer dessa infecção, como a artrite reativa, muitas vezes é desconhecida. Em vista disso, faz-se necessária a inclusão da giardíase no raciocínio etiológico da artrite reativa, principalmente quando frente a um quadro recorrente. Ressalta-se também a importância da adoção de medidas de higiene individuais e de medidas sanitárias coletivas, uma vez que a infecção por giardíase é facilitada pelo consumo de água contaminada e de alimentos mal lavados ou não cozidos.
REFERÊNCIAS
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Mariana Bruno Rodrigues
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Data de Submissão: 14/08/2020
Data de Aprovação: 13/04/2021
Recebido em: 14/08/2020
Aceito em: 13/04/2021
