INTRODUÇÃO
As infecções fúngicas pulmonares são menos frequentes do que as bacterianas. Contudo, apresentam a mesma relevância clínica, com rápida evolução e dificuldades no estabelecimento do diagnóstico precoce e das intervenções adequadas1,2. Elas afetam frequentemente a população pediátrica e em muitos casos são assintomáticas, o que faz com que a maioria dos casos não seja diagnosticada. Os poucos relatos de infecções desta natureza descritos na literatura muitas vezes descrevem casos de crianças imunocomprometidas1.
A paracoccidioidomicose (PCM) aguda é uma infecção causada pelo Paracoccidioides brasiliensis (P. brasiliensis) na infância que pode apresentar manifestações extrapulmonares inespecíficas com rápida evolução e disseminação pelas cadeias linfáticas, principalmente submandibulares, claviculares, axilares e cervicais (fistulizantes ou não). Outras manifestações inlcuem febre, astenia, anorexia, perda de peso, hepatoesplenomegalia, sintomas gastrointestinais e lesões cutâneas e osteoarticulares. O padrão ouro no diagnóstico da PCM é o exame micológico direto2,3,4,5,6. A forma aguda é responsável por 5 a 10% do total de casos de PCM, com incidência estimada entre um e quatro casos por 100.000 indivíduos nas regiões endêmicas brasileiras. Notificações provenientes de áreas rurais representam 45,8% da prevalência nacional4,6.
São várias as dificuldades para se estabelecer uma estimativa precisa da incidência e prevalência da PCM, por conta de casos subdiagnosticados e subnotificação, dado que esta não é uma doença de notificação compulsória5,6,7,8. Portanto, o presente artigo tem como objetivo relatar um caso de PCM em um adolescente imunocompetente, contribuindo, assim, com a epidemiologia e a literatura sobre uma doença negligenciada no Brasil.
RELATO DE CASO
O paciente é um menino de 10 anos de idade, residente na zona urbana de Barra Mansa, no estado do Rio de Janeiro. O paciente vinha sofrendo com episódios de diarreia não sanguinolenta após as refeições, perda ponderal (6kg em seis semanas), tosse seca e febre noturna (temperatura média de 38ºC) por cerca de um mês. Ele tinha histórico de exposição a ambiente habitado por morcegos hematófagos (provavelmente Daemys youngi) durante o treino de capoeira em sua escola na cidade de Barra Mansa.
Em consulta anterior em outro serviço de urgência, recebeu prescrição de Ceftriaxona IM 1g por dia durante cinco dias, por suspeita de sinusite. A febre melhorou durante a antibioticoterapia, porém os sintomas retornaram e a mãe do paciente relatou aumento no tamanho dos gânglios linfáticos na região cervical. O paciente foi atendido por um especialista em otorrinolaringologia, que descartou a hipótese de sinusite.
Após diversas visitas a serviços de saúde, o paciente foi trazido ao atendimento de urgência com agravamento do estado geral e foi internado para investigação diagnóstica.
Ao exame físico, o paciente apresentava estado geral regular, emaciado, pálido, hidratado, afebril e eupneico. As auscultas pulmonares e cardíacas eram normais. A palpação do abdome foi difícil por conta de resistência voluntária. Ele apresentava hiperemia discreta da orofaringe. O exame de ouvido e nariz não apresentou nada digno de nota. Linfonodos móveis de diversos tamanhos foram identificados por palpação nas regiões cervical, submandibular, axilar e inguinal (Figura 1).
Figura 1. Linfonodos submandibulares (a) e axilares (B) visíveis ao exame físico.
Os exames laboratoriais indicaram presença de anemia microcítica hipocrômica, a saber: hemácias 4,10 milhões/mm³; hemoglobina 8,2g/dL; hematócrito 26%; volume corpuscular médio 63,4fL; concentração da hemoglobina corpuscular média 20pg; contagem de reticulócitos 0,3%; ferritina 411,14ng/mL; e ferro sérico 25mcg/dL. Demais resultados: 17.000 leucócitos/mm³; neutrófilos segmentados 11.900/mm³; eosinófilos 1.360/mm³; 568.000 plaquetas/mm³; velocidade de hemossedimentação (VHS) 127mm; e proteína C reativa (PCR) 130mg/L. Bilirrubina e transaminases estavam normais.
A sorologia para infecções recentes foi negativa para HIV, sífilis, herpes, Epstein-Barr, toxoplasmose, citomegalovírus e rubéola. O teste tuberculínico foi negativo. A radiografia de tórax e a ultrassonografia abdominal foram normais. A tomografia computadorizada de tórax demonstrou alguns pequenos nódulos no parênquima pulmonar no segmento lateral do lobo médio, hepatomegalia e vários linfonodos aumentados no retroperitônio, com diâmetro máximo de 2,8cm, além de pequena quantidade de líquido livre na pelve. A biópsia linfonodal revelou inflamação granulomatosa crônica com células gigantes e ausência de neoplasia. Não houve presença de micobactérias, mas foram encontradas estruturas compatíveis com P. brasiliensis na impregnação com prata (Figura 2).
Figura 2. Exame microscópico direto por coloração de metenamina de prata de Grocott, com material de biópsia linfonodal, evidenciando estruturas circulares com acentuação de margens e brotamento, compatíveis com fungo P. brasiliensis.
O paciente foi tratado com anfotericina B EV 0,6 mg/kg por dia durante 10 dias e itraconazol PO 200 mg por dia durante 12 meses. O tratamento foi suspenso após cura clínica, radiológica e sorológica. O paciente recebeu alta 24 horas após a internação.
Após 18 meses do início do tratamento, a contraimunoeletroforese para P. brasiliensis foi reativa (título 1:4). Também foi realizada imunodifusão para H. capsulatum, mostrando reação reativa. A imunodifusão para P. brasiliensis foi negativa na ocasião.
Após cinco anos de seguimento, o paciente permanece assintomático e com exames laboratoriais normais.
DISCUSSÃO
A PCM é uma doença sistêmica induzida pelos fungos termodimórficos P. brasiliensis e P. lutzii. A doença é endêmica na região que se estende do México à Argentina, com maior incidência no Brasil, onde é diagnosticada principalmente no estado de São Paulo9.
Mais de 15 mil casos de PCM foram notificados entre 1930 e 2012 na América Latina, número que representa apenas parcialmente a prevalência da doença5,7,8. É importante considerar que 80% desses casos foram notificados no Brasil5. Dados recentes sugerem que, em áreas endémicas, a incidência de PCM varia de um a quatro casos por 100.000 indivíduos. Porém, em regiões hiperendêmicas, como o estado de Rondônia, a incidência pode chegar a nove a quarenta para 100 mil habitantes6. Dada a não obrigatoriedade de notificação no Brasil e em outros países latino-americanos, este dado está subestimado. A doença é tida como negligenciada pelas políticas de saúde5,7,8.
Gonçalves et al. (1998)10 identificaram 36 casos de PCM no estado do Rio de Janeiro, 44% provenientes das cidades de Volta Redonda e Barra Mansa. Este é o único dado disponível, até onde sabemos, sobre a incidência de PCM na região de origem do nosso paciente. Além disso, Barra Mansa foi o município fluminense com o maior número de testes cutâneos positivos para PCM. Acredita-se que nesta região existam condições ambientais e climáticas favoráveis à sobrevivência do P. brasilensis, com abundância de água e vegetação nativa11.
O principal fator de risco para a PCM é o contato prolongado com áreas rurais6. No entanto, oito casos da forma juvenil da PCM foram registrados no estado do Rio de Janeiro após a construção do Arco Metropolitano, rodovia que contorna a região metropolitana da cidade, entre 2008 e 2014, quando houve desmatamento e intensa terraplenagem durante um período de chuvas abundantes, indicando que a urbanização influenciou no processo de infecção11.
A forma aguda é a única variante que afeta menores de 15 anos. A doença progride com linfonodos aumentados, sintomas gastrointestinais e acometimento oral2,4,6,7. Os poucos relatos de caso publicados geralmente descrevem o acometimento de crianças imunocomprometidas1.
Os achados laboratoriais do nosso paciente exibiram anemia microcítica hipocrômica e trombocitose reacional, leucocitose, neutrofilia e eosinofilia, conforme descrito na literatura4,6. Outro aspecto que condiz com nossas pesquisas é a elevação dos marcadores inflamatórios VHS e PCR, frequentemente encontrados na PCM4. Anemia ferropriva foi excluída, indicando que a anemia era devida a doença infecciosa crônica.
Há evidências de reação cruzada de P. brasiliensis e H. capsulatum em exames de sangue e cutâneos2. Shumoto et al. (2019)12 relataram um caso de reação sorológica cruzada entre esses dois fungos.
Contudo, não há evidências científicas de que tenha ocorrido coinfecção, uma vez que não foi feita titulação antes do tratamento e H. capsulatum não foi identificado na microscopia direta. Portanto, podemos considerar que nosso paciente apresentou reação cruzada ou infecção prévia por histoplasmose, considerando o histórico de exposição a H. capsulatum e a apresentação clínica que, na maioria das vezes, é assintomática ou subclínica2.
CONCLUSÃO
Embora fosse imunocompetente, nosso paciente apresentou quadro clínico e epidemiológico compatíveis com PCM. O achado de H. capsulatum na imunodifusão sugere reação cruzada com P. brasiliensis.
A estimativa precisa da incidência e prevalência da PCM continua a ser um desafio. A ausência de notificação compulsória, a dificuldade no diagnóstico precoce e a baixa disponibilidade de diagnóstico laboratorial em algumas áreas são motivos para o subdiagnóstico da doença, que também é negligenciada pelas políticas públicas de saúde.
REFERÊNCIAS
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1. Centro Universitário de Volta Redonda (UniFOA), Curso de Medicina - Volta Redonda - Rio de Janeiro - Brasil
2. Centro Universitário de Volta Redonda (UniFOA), Pediatria - Volta Redonda - Rio de Janeiro - Brasil
3. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias, Laboratório de Imunopatologia da Esquistossomose - São Paulo - São Paulo - Brasil
4. Kingston Health Sciences Centre Queen’s University, Radiologia Pediátrica - Kingston - Ontário - Canadá
5. Hospital Municipal Dr. Munir Rafful, Residência de Pediatria - Volta Redonda - Rio de Janeiro - Brasil
6. Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Programa de Residência de Medicina de Família e Comunidade - Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - Brasil
7. Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Pós-graduação em Medicina Intensiva - São Paulo - São Paulo - Brasil
Endereço para correspondência:
Aléxia Alves Cabral
Centro Universitário de Volta Redonda (UniFOA)
Av. Dauro Peixoto Aragão, 1325 - Três Poços
Volta Redonda - RJ, 27240-560
E-mail: cabralalx@gmail.com
Data de Submissão: 13/07/2021
Data de Aprovação: 21/03/2022
Recebido em: 13/07/2021
Aceito em: 21/03/2022
