A cetoacidose diabética (CAD) é uma apresentação comum do diabetes mellitus tipo 1 (DM1) caracterizada por hiperglicemia, acidose e cetonemia, que exige tratamento urgente1.
A insulina é necessária para a atividade da lipoproteína lipase (LPL), que hidrolisa e degrada os triglicérides transportados por quilomícrons e lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL). Portanto, discretas elevações na concentração lipídica sérica são comumente observadas na CAD. Hiperlipidemia grave raramente é relatada em casos de CAD pediátrica2,3.
O presente artigo descreve um caso pediátrico de diabetes recém-diagnosticada com hipertrigliceridemia grave tratada com plasmaferese.
RELATO DE CASO
Uma menina de 6 anos previamente hígida deu entrada no pronto-socorro com histórico de fadiga e letargia há uma semana. Foi relatada perda ponderal de 3kg apesar da ingestão normal de alimentos. Sem poliúria, polidipsia dor abdominal, vômitos ou história familiar de dislipidemia.
À internação: índice de massa corporal normal (percentil 10), pressão arterial 93/50 mmHg, frequência cardíaca 105 batimentos/min, frequência respiratória 18/min e temperatura corporal 36,6oC. Ao exame físico, as mucosas estavam secas e o tempo de enchimento capilar foi de dois segundos. Nada digno de nota foi identificado no restante do exame.
Os exames de sangue denotaram presença de soro lipêmico (Figura 1). A química sérica revelou hiperglicemia (643 mg/dL; intervalo de referência: 74-109 mg/dL), hipertrigliceridemia (5.369 mg/dL; intervalo de referência: < 150 mg/dL), hipercolesterolemia (colesterol total 699 mg/dL; intervalo de referência: < 170 mg/dL) , creatinina 0,81mg/dL (intervalo de referência: 0,32-0,59 mg/dL), BUN 25,6mg/dL (intervalo de referência: 15-36 mg/dL), sódio 126,7mmol/L (intervalo de referência: 135-145mmol/L), amilase 119 U/L (intervalo de referência 28-100U/L), hematócrito 39,7% (intervalo de referência: 35-45%), hemoglobina glicosilada 12,9% (intervalo de referência: 3,8-5,8%) e função tireoidiana normal. As enzimas hepáticas não puderam ser medidas devido à hipertrigliceridemia grave. O nível de cetona no sangue foi de 6,9 mmol/L. A gasometria venosa revelou acidose metabólica com pH 7,227, pCO2 28,6mmHg, HCO3- 11,6mmol/L, ânion gap 17,1 mEq/L.
Figura 1. Soro lipêmicoApós reposição volêmica adequada, a paciente iniciou infusão de insulina, mantendo jejum. O perfil lipídico 18 horas após a internação revelou hipertrigliceridemia grave e persistente (4.568mg/dL) e hipercolesterolemia (colesterol total 562mg/dL; HDL-colesterol 12mg/dL), com nível de amilase normal (77U/L). A paciente permaneceu assintomática. Ultrassonografia abdominal excluiu anomalias pancreáticas. Considerando os riscos associados à hipertrigliceridemia grave e à pancreatite, foi realizada plasmaferese de metade do volume plasmático através de cateter central (Equipamento: Spectra Optia® Apharesis System – Terumo BCT®; anticoagulação com citrato na proporção de 13:1, fluido de reposição com albumina humana a 5%). O tratamento foi bem tolerado e não produziu efeitos adversos. A Figura 2 mostra plasma lipêmico coletado na bolsa de efluente. O nível de triglicérides caiu para 1.058 mg/dL.
Figura 2. Bolsa de efluente durante plasmafereseA resolução da CAD ocorreu após uma infusão de insulina de 16 horas. Foi feita a transição bem-sucedida para insulina subcutânea. Testes genéticos foram realizados para distúrbios do metabolismo lipídico e os resultados exibiram uma mutação no gene APOA5. A paciente recebeu alta no oitavo dia com nível de triglicérides de 463mg/dL. Após um mês e controle glicêmico adequado, os níveis de triglicérides chagaram a 115mg/dL.
DISCUSSÃO
Este caso destaca a ocorrência de hipertrigliceridemia no contexto de surgimento de DM1 e as implicações deste quadro clínico.
Pacientes recém-diagnosticados com DM1 e que apresentam CAD sofrem de deficiência absoluta de insulina, o que pode resultar em hiperlipidemia grave. Discretas elevações nas concentrações séricas de lípides são comuns em quadros de deficiência de insulina (30-50% dos casos de CAD3,4), mas a ocorrência de hipertrigliceridemia grave, definida como nível de triglicérides > 1000 mg/dL3, e plasma com aspecto leitoso é rara2-6. Esta combinação de achados se manifesta em 8-12,5% da população adulta com CAD, mas os dados sobre a população pediátrica são escassos3,6.
O mecanismo da hipertrigliceridemia na CAD envolve a deficiência de insulina, causando o aumento da mobilização de gordura pela ativação da lipólise e liberação de ácidos graxos livres. Tais ocorrências aceleram a formação de VLDL, que aliada à redução da atividade da LPL diminui a remoção de VLDL do plasma, resultando em hipertrigliceridemia1-6.
Vários autores defendem a tese de que variações genotípicas que afetam a LPL ou cofatores são o motivo pelo qual apenas algumas crianças diabéticas apresentam hiperlipidemia grave1. Mutações no gene APOA5, como a do nosso caso, foram descritas em associação com hipertrigliceridemia.7
O reconhecimento desta associação é importante, pois a hipertrigliceridemia grave pode complicar a CAD e levar ao desenvolvendo de pancreatite1. Pancreatite aguda ocorre em 2% das crianças e 11% dos adultos com CAD8.
O tratamento da hipertrigliceridemia inclui vários dias de insulina intravenosa e, em casos graves ou refratários, a plasmaferese surge como opção3.
Em uma revisão de literatura de pacientes pediátricos com CAD e hipertrigliceridemia, a maioria dos casos foi tratada apenas com insulina intravenosa. O tempo para normalização variou de três a 60 dias1-6. Apenas três casos pediátricos foram tratados com plasmaferese, dois com falência de órgãos e um com pancreatite aguda. O fracasso do tratamento conservador ministrado a uma menina de 10 anos com CAD, hipertrigliceridemia grave (16,334mg/dL), pancreatite aguda e insuficiência renal levou à prescrição bem-sucedida de plasmaferese9. Em outro caso, uma menina de 14 anos com CAD e hipertrigliceridemia grave exibiu piora grave da acidose metabólica, apesar de reidratação adequada e terapia com insulina. Plasmaferese por membrana foi tentada uma primeira vez sem sucesso, dado que o sangue lipêmico obstruiu o filtro de plasma. Em seguida, o método por centrifugação foi tentado com sucesso2. Um jovem de 16 anos com diabetes mellitus tipo 2 e hipertrigliceridemia grave (28.040 mg/dL), pancreatite aguda e CAD sofreu piora dos sintomas da pancreatite e aumento dos níveis de lipase apesar da instituição de tratamento com infusão de insulina e fluidos intravenosos. Posteriormente, duas sessões de plasmaferese foram realizadas com bons resultados10.
A plasmaferese, também conhecida como troca de plasma terapêutica (TPT), é um procedimento extracorpóreo no qual o plasma é separado dos componentes celulares do sangue, descartado e trocado por fluido de reposição. Pode ser realizada por meio de dois sistemas: membrana, baseado no tamanho molecular, e centrifugação, baseado na densidade molecular11. Uma comparação entre dispositivos de membrana e Spectra OptiaÒ Apheresis System de centrifugação identificou diversas vantagens com o uso do segundo, principalmente uma maior eficiência de remoção de plasma (27-53% x 80-93%) e necessidade de acesso vascular mais flexível (catéter de hemodiálise x catéter central agudo), com menos efeitos colaterais11.
A frequência e os tipos de complicações da aférese terapêutica dependem do estado geral do paciente e do número de procedimentos. Embora os princípios da TPT sejam os mesmos em adultos e crianças, existem diferenças técnicas, como menor volume sanguíneo total e dificuldades de acesso venoso. No entanto, diversas revisões sobre complicações relatadas sugerem que a incidência de complicações na TPT em adultos e crianças é semelhante (2,2-12%) e a maioria delas são leves. As complicações mais comuns relatadas num estudo em que foram incluídos 1.201 procedimentos foram prurido e urticária, seguidas de hipertensão e hipotensão. Outras possíveis complicações incluem reação anafilática, sepse/infecção bacteriana, reação transfusional febril não hemolítica, distúrbios hidroeletrolíticos e hemorragia12.
O uso bem-sucedido de plasmaferese foi descrito em pacientes com hipertrigliceridemia grave complicada por pancreatite aguda13,14. De acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Aférese, a pancreatite por hipertrigliceridemia é uma indicação de classe III para TPT, o que significa que o papel da aférese não está estabelecido e a tomada de decisão deve ser individualizada14. Dada a segurança da técnica, a plasmaferese tem sido utilizada na hipertrigliceridemia grave para prevenção de complicações com bons resultados. Alguns autores recomendam aférese em pacientes com triglicérides séricos > 1000mg/dL, independentemente da sintomatologia15. Entretanto, o uso da plasmaferese na prevenção primária das complicações da hipertrigliceridemia é limitado, devido à falta de disponibilidade e ao seu elevado custo11,15.
Nossa Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica realiza mais de cem procedimentos com o equipamento Spectra Optia®. De modo a obter uma redução rápida dos níveis de triglicérides da paciente descrita no presente artigo, realizamos TPT por centrifugação de metade do volume plasmático. O tratamento foi seguro, eficaz, bem tolerado e livre de complicações. O nível de triglicérides da paciente caiu em 70,35%.
Concluindo, não há diretrizes claras na literatura sobre o manejo de pacientes pediátricos com hipertrigliceridemia. Esse procedimento foi realizado em crianças com sinais de falência de órgãos e com manifestações iniciais de pancreatite aguda. Conseguimos mostrar que a TPT por centrifugação foi eficaz e segura em uma paciente com hipertrigliceridemia grave e risco aumentado de desenvolver complicações. Quando disponível, este método deve ser considerado para a prevenção primária de complicações.
REFERÊNCIAS:
1. Waseem M, Dave-Sharma S, Kin LL, Jara F. Lipemic serum in a toddler with new-onset diabetes mellitus presenting with diabetic ketoacidosis. JOP. 2012 Jan 10;13(1):73-5. DOI:10.6092/1590-8577/600
2. Nyamugunduru G, Roper H. A difficult case. Childhood onset insulin dependent diabetes presenting with severe hyperlipidaemia. BMJ. 1997 Jan 4;314(7073):62-5. 10.1136/bmj.314.7073.62
3. Baidwan BK, Walsh ET, Skelton JA, Constantacos C, Hunter JD, Crudo DF. Severe Hypertriglyceridemia With New-Onset Type 1 Diabetes in Diabetic Ketoacidosis. J Med Cases. 2020; 11(12):426-428. 10.14740/jmc3596
4. Zaher FZ, Boubagura I, Rafi S, Elmghari G, Elansari N. Diabetic Ketoacidosis Revealing a Severe Hypertriglyceridemia and Acute Pancreatitis in Type 1 Diabetes Mellitus. Case Rep Endocrinol. 2019 Jan 6;2019:8974619. 10.1155/2019/8974619
5. Fick T, Jack J, Pyle-Eilola AL, Henry RK. Severe hypertriglyceridemia at new onset type 1 diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab. 2017 Aug 28;30(8):893-897. 10.1515/jpem-2017-0008
6. Saengkaew T, Sahakitrungruang T, Wacharasindhu S, Supornsilchai V. DKA with Severe Hypertriglyceridemia and Cerebral Edema in an Adolescent Boy: A Case Study and Review of the Literature. Case Rep Endocrinol. 2016;2016:7515721. 10.1155/2016/7515721
7. Valaiyapathi B, Sunil B, Ashraf AP. Approach to Hypertriglyceridemia in the Pediatric Population. Pediatr Rev. 2017 Sep;38(9):424-434. 10.1542/pir.2016-0138.
8. Bialo SR, Agrawal S, Boney CM, Quintos JB. Rare complications of pediatric diabetic ketoacidosis. World J Diabetes. 2015;6(1):167-174. 10.4239/wjd.v6.i1.167.
9. Lutfi R, Huang J, Wong HR. Plasmapheresis to treat hypertriglyceridemia in a child with diabetic ketoacidosis and pancreatitis. Pediatrics. 2012 Jan;129(1):e195-8. 10.1542/peds.2011-0217
10. Kravetz AM, Sanghavi P, Bhargava V, et al. Plasmapheresis as an Early Treatment for Severe Hypertriglyceridemia, Acute Pancreatitis, and Diabetic Ketoacidosis. AACE Clinical Case Rep. 7 (2021) 315-319.
11. Kielstein JT, Hafer C, Zimbudzi E, Hawes S. A Change for Better Exchange – From Membrane Therapeutic Plasma Exchange to Centrifugal Therapeutic Plasma Exchange. EMJ Nephrol. 2020;8[Suppl 1]:2-10.
12. Lu J, Zhang L, Xia C, Tao Y. Complications of therapeutic plasma exchange: A retrospective study of 1201 procedures in 435 children. Medicine 2019;98:50(e18308). 10.1097/MD.0000000000018308.
13. Nasa P, Alexander G, Kulkarni A, et al. Early plasmapheresis in patients with severe hypertriglyceridemia induced acute pancreatitis. Indian J Crit Care Med. 2015 Aug;19(8):487-9. 10.4103/0972-5229.162472
14. Joglekar K, Brannick B, Kadaria D, Sodhi A. Therapeutic plasmapheresis for hypertriglyceridemia-associated acute pancreatitis: case series and review of the literature. Ther Adv Endocrinol Metab. 2017 Apr;8(4):59-65. 10.1177/2042018817695449
15. Francisco AR, Gonçalves I, Veiga F, Pedro MM, Pinto FJ, Brito D. Hypertriglyceridemia: Is there a role for prophylactic apheresis? A case report. J Bras Nefrol. 2016 Jul-Sep;38(3):366-369. 10.5935/0101-2800.20160056
Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE, Departamento da Criança e do Jovem - Amadora - Lisboa - Portugal
Endereço para correspondência:
Marta Veríssimo
Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca
IC19 276, 2720-276 Amadora, Portugal
E-mail: marta.bverissimo@gmail.com
Data de Submissão: 28/12/2021
Data de Aprovação: 27/03/2022
Recebido em: 28/12/2021
Aceito em: 27/03/2022
