INTRODUÇÃO
Estima-se que a incidência da síndrome de Down (SD) seja de 1 em cada 700 nascidos vivos e apresente expressivo aumento se relacionada à idade materna avançada, podendo alcançar até 1 em cada 30 crianças de mães com idade maior que 45 anos1. Desta forma, devido ao constante crescimento da idade média gestacional materna2, tem-se observado aumento em sua incidência, o que torna necessário avançar os estudos e o conhecimento a respeito da trissomia do cromossomo 21 e de suas complicações.
Os pacientes com SD apresentam maior incidência de condições patológicas como tireoideopatias, cardiopatias, doença de Alzheimer, hipertensão, leucemia, distúrbios metabólicos e alterações gastrointestinais3,4. A apresentação clinica é heterogênea, variando em número e gravidade5. Tais disfunções orgânicas sistêmicas e malformações podem acometer isoladamente o paciente com Down ou coexistir nas mais diversas combinações, e os sinais e ou sintomas das doenças podem ser confundidos com características inerentes à condição genética, como a hipotonia, por exemplo. Portanto, é importante realizar o diagnóstico precoce da síndrome deforma que estas patologias sejam rapidamente triadas, identificadas e devidamente manejadas por especialistas.
Dentre estas condições, as cardiopatias congênitas (CC) são as mais prevalentes e permanecem como um dos grandes desafios a serem enfrentados na assistência à saúde dos portadores da SD, com prevalência de 40-65%6,7 e, por si só, são capazes de influenciar diretamente tanto no prognóstico quanto na sobrevida dos pacientes, uma vez que se apresentam como a maior causa de morbidade e mortalidade nos primeiros dois anos de vida1,8.
Além disso, alguns fatores secundários às CC como maior susceptibilidade a quadros infecciosos pulmonares agravam ainda mais a condição clínica e prognóstico dos portadores da SD quando comparados aos indivíduos sem essa condição9. É consenso na literatura que idade materna avançada, uso de drogas na gestação e consanguinidade sejam fatores de risco para o surgimento de cardiopatias congênitas1.
Dada a alta prevalência das CC em crianças com SD, é fundamental realizar a avaliação cardiológica logo que a síndrome seja identificada. No período neonatal, os principais achados que levantam a suspeita clínica desse tipo de alteração incluem sopro cardíaco, cianose, taquipneia e arritmia10,11. Contudo, tais sinais nem sempre estão presentes nos primeiros dias, podendo causar atraso no diagnóstico da cardiopatia e, consequentemente, aumento no risco de desenvolvimento de complicações como insuficiência cardíaca, pneumonia, arritmias cardíacas e hipertensão arterial pulmonar1,12. A confirmação do diagnóstico e distinção entre os tipos de CC presentes pode ser realizada por meio do ecocardiograma ou, ainda, quando a síndrome é identificada já no pré-natal, pelo ecocardiograma fetal.
Para possibilitar contínuo aperfeiçoamento no tratamento das crianças com CC associadas à SD, é importante avaliar e correlacionar dados referentes ao tipo de cardiopatia, intervenções realizadas e evolução clínica dos pacientes. Assim, o presente estudo pretende contribuir para o conhecimento da associação entre cardiopatias congênitas e SD em nosso meio, assim como a evolução e o seguimento desta população.
MÉTODO
Estudo clínico observacional de corte transversal retrospectivo, com coleta de dados de prontuários de crianças e adolescentes com SD acompanhadas em ambulatório de Cardiologia Pediátrica no período de 1 de janeiro de 1996 a 31 de dezembro de 2020.
A seleção dos pacientes cardiopatas portadores da SD foi realizada por meio de consulta a banco de dados da disciplina de Cardiologia Pediátrica. Após a seleção dos pacientes, os prontuários foram consultados e coletados osseguintes dados:
1) RG do serviço;
2) Sexo;
3) Data de nascimento;
4) Idade da consulta inicial;
5) Estado nutricional no momento da consulta inicial;
6) Tipo de cardiopatia congênita;
7) Idade no momento da(s) cirurgia(s);
8) Peso no momento da(s) cirurgia(s);
9) Evolução: acompanhamento atual;
alta após tratamento clínico;
alta após tratamento cirúrgico;
perda de seguimento; óbito;
10) Comorbidades;
11) Idade materna ao nascimento.
A idade dos pacientes foi estratificada segundo os critérios da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) em: recém-nascidos (RN) - idade até 28 dias de vida; Lactentes - idade entre 29 dias e 24 meses completos; Pré-escolares - idade entre 25 meses e 59 meses e 29 dias; Escolares - idade entre 60 meses e 119 meses e 29 dias; Adolescentes - idade igual ou maior a 120 meses.
Incluímos todas as crianças e adolescentes com CC diagnosticada por exame de ecocardiografia e portadores da SD, sem outras síndromes associadas, que estavam cadastradas no banco de dados da disciplina de Cardiologia Pediátrica atendidas no ambulatório do serviço no período descrito acima. Portanto, não temos critérios de exclusão.
A avaliação do estado nutricional dos pacientes foi realizada por meio do software Ped(z)® de Daniel Gräfe13, baseado nos critérios de Zemel et al.14 e classificadas de acordo com a norma do Ministério da Saúde (MS)15. Os dados coletados foram digitados em planilha eletrônica e submetidos a avaliação estatística, considerando nível de significância de 5%.
Utilizamos o Programa SAS versão 9.4 para realizar as análises estatísticas. Optou-se por empregar a média e desvio-padrão para variáveis de distribuição normal e utilização de testes paramétricos, e a mediana, primeiro e terceiro quartís para variáveis que não apresentaram distribuição normal e utilização de testes não paramétricos. Recorremos ao teste Qui-quadrado ou Exato de Fisher quando necessário para verificar a associação do óbito com as comorbidades e as CC. A mesma análise foi realizada para o sexo. Considerou-se p<0,05 como nível de significância.
Para realizar a análise de regressão logística univariada e multivariada, o mesmo programa foi empregado. Para as análises multivariadas, consideramos p<0,20 para as CC e incluímos as comorbidades com maior prevalência.
RESULTADOS
Foram analisados 154 pacientes, sendo 75 do sexo masculino (48,7%) e 79 do sexo feminino (51,3%). Verificamos diferenças estatísticas significantes na mediana da idade na primeira consulta entre o sexo masculino (4,5 meses) e sexo feminino (2,2 meses). Este dado foi corroborado pelo peso e comprimento, que também mantiveram a diferença entre o sexo masculino, com mediana de peso de 4,95 quilos e comprimento 59 centímetros, e feminino, com 3,67 quilos e 54 centímetros.
A classificação nutricional foi baseada na norma técnica do Ministério da Saúde15 e identificamos que os pacientes maiores do que 28 dias de vida admitidos no serviço terciário apresentavam eutrofia, seguidos de 11% com magreza e 9% com risco de sobrepeso. Por outro lado, dentre os pacientes menores que 28 dias de vida, apenas 42% apresentavam peso adequado, 32% com baixo peso e 24% com muito baixo peso.
O defeito do septo atrioventricular (DSAV) foi a mais prevalente CC encontrada, com 32,17% dos casos (DSAV total 18,99% e DSAV parcial 13,18%), seguido da PCA com 16,28% e comunicação interatrial tipo ostium secundum (CIA OS) 15,12%.
Na distribuição das CC entre os sexos, observamos que não houve diferença significativa, e o DSAV total predominou em ambos os sexos. Entretanto, a associação entre as CC e óbito demonstrou que o DSAV total possui relação direta com maior mortalidade e nenhuma outra CC apresentou esta associação.
Em 52% dos pacientes com SD e CC não foram encontradas outras comorbidades associadas, entretanto, as alterações do trato gastrointestinal (TGI) representaram 16,23%, seguidas de tireoideopatias com 14,94% e alterações neurológicas com 10,39%. Nenhuma comorbidade demonstrou relação estatística com o desfecho de óbito na amostra avaliada.
Os dados mostram que 46,75% dos pacientes perderam seguimento ou foram encaminhados para outros serviços, aproximadamente 12% receberam alta do serviço após tratamento cirúrgico e/ou clínico, cerca de 20% foram a óbito por causas cardíacas, inclusive pós-operatório imediato, infecções ou outras causas e 21,43% continuam em acompanhamento ambulatorial. Dos óbitos, a porcentagem no sexo feminino foi de 26,58%, quase o dobro do sexo masculino, com 13,33%, porém sem relevância estatística no presente estudo.
O modelo de regressão lógistica univariado foi empregado após a realização do teste de QI quadrado para avaliar frequências e associações das CC e comorbidades com óbito e os resultados são mostrados na Tabela 3.
Na Tabela 4 utilizamos o modelo de regressão logística multivariada entre as 3 comorbidades mais prevalentes com o DSAVT, não sendo encontradas associações entre os mesmos.
DISCUSSÃO
Os estudos internacionais mostram o defeito do septo atrioventricular (DSAV), comunicação interventricular (CIV) e comunicação interatrial (CIA) como as CC mais observadas em pacientes com SD, e apesar da semelhança identificada no presente estudo sendo o DSAV como a CC mais prevalente, encontramos a PCA como segunda CC mais frequente seguida de CIA. A CIV, segunda mais prevalente na literatura, ocupou o quarto lugar entre as CC mais frequentes em nossa população de estudo3.
O melhor prognóstico e a maior expectativa de vida dessas crianças estão relacionados tanto ao tipo de CC quanto ao diagnóstico precoce e correção cirúrgica efetiva. São identificados menores índices de mortalidade e complicações nos casos de CIV e PCA2, enquanto o DSAV apresenta alta mortalidade quando associado à SD16. Sabe-se também que, quando as cardiopatias são corrigidas precocemente, os pacientes apresentam maior sobrevida, ao passo que quanto mais tardia se der a indicação cirúrgica, pior será o prognóstico.
Contudo, nossa avaliação nutricional mostrou que mais da metade dos recém-nascidos estavam com peso abaixo do esperado na primeira consulta e, dos pacientes mais velhos, 70% eram eutróficos, podendo ser decorrente do fato de que as cardiopatias mais graves foram encaminhadas ao serviço ambulatorial com menor idade e com maior comprometimento nutricional. A intervenção cirúrgica resultou em maior mortalidade em pacientes com menor peso, porém a idade da intervenção cirúrgica não foi fator determinante na mortalidade.
Apesar da semelhante proporção entre pacientes do sexo feminino e masculino, nosso estudo mostrou que o desfecho de óbito prevaleceu nas pacientes femininas com 26,58%, em contraste com 13,33% dos pacientes masculinos, sem diferença estatística. Apesar da distribuição das CC entre os sexos não ter demonstrado diferença estatística, o sexo feminino apresentou mais DSAV total que o masculino, podendo talvez explicar a apresentação dessas pacientes mais precoce no ambulatório, com quadros mais avançados e, portanto, com diferença na mortalidade, mesmo sem confirmação estatística, com p<0,05.
O modelo de regressão logística univariada e multivariada apresenta a CC DSAVT como fator isolado de risco de óbito. As demais CC, mesmo quando associadas com as demais comorbidades, não possuem risco para óbito.
A indisponibilidade do acesso universal à avaliação ecocardiográfica e ao seguimento pré-natal qualificado no Brasil dificulta o planejamento do parto em hospitais especializados que permitam assistência cardiológica imediata e a realização de possíveis procedimentos intraútero, como o cateterismo intervencionista12. A literatura mundial nos mostra uma tendência cada vez maior na realização de intervenções cirúrgicas em pacientes mais jovens e menor peso8,12. Assim, a detecção tardia da CC, frequentemente observada no Brasil, acaba por limitar as abordagens, clínicas e cirúrgicas, e prejudicar a evolução e prognóstico dessas crianças.
A média da idade materna em nosso estudo foi de 31 anos, com uma chance de geração de um filho com síndrome de Down de aproximadamente (1:900)3,17.
CONCLUSÃO
O DSAV é a CC mais frequente encontrada na população com SD em acordo com os principais dados da literatura.
Com o presente estudo, conseguimos verificar dados que demonstraram ter associação com a mortalidade, dentre eles: DSAVT (com predomínio no sexo feminino, cujo grupo apresentou quase o dobro de mortalidade) e o peso cirúrgico (quanto menor o peso, maior a mortalidade). Não houve associação das demais comorbidades com o desfecho de óbito.
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Trata-se de estudo realizado por meio da consulta de prontuários com necessidade de acesso a prontuários físicos e eletrônicos, com possibilidade de que determinados dados possam não estar adequadamente registrados nos prontuários.
Houve perda de seguimento de aproximadamente 46% dos pacientes , com impossibilidade de melhor avaliação da evolução desse grupo de pacientes.
Foram avaliados os pacientes seguidos ambulatorialmente e não foram considerados os pacientes que nasceram com patologias neonatais ou malformações graves que faleceram e não foram avaliados no ambulatório.
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1. Faculdade de Medicina de Botucatu, Pediatria - Botucatu - SP - Brasil
2. Faculdade de Medicina de Botucatu, Graduação Medicina - São Paulo - SP - Brasil
Endereço para correspondência:
Yuri Castropil
Faculdade de Medicina de Botucatu, Pediatria Botucatu - SP - Brasil.
Av. Prof. Mário Rubens Guimarães Montenegro, s/n, UNESP
Campus de Botucatu, Botucatu/SP - CEP 18618687.
E-mail: yuri.castropil@gmail
Data de Submissão: 29/03/2024
Data de Aprovação: 29/07/2024
Recebido em: 29/03/2024
Aceito em: 29/07/2024
