A síndrome de Emanuel (SE) é uma doença genética rara, causada pela presença de um cromossomo supernumerário derivativo contendo material dos cromossomos 11 e 22. Este cromossomo supernumerário geralmente resulta da não disjunção meiótica 3:1 de uma translocação balanceada entre os cromossomos 11 e 22 presente em um dos genitores do indivíduo afetado. Por essa razão, esta condição também é conhecida como síndrome do cromossomo supranumerário der(22)t(11;22)¹. Não se conhece com precisão a incidência e prevalência dessa síndrome, porém estima-se que ocorram dois casos a cada 100 mil nascimentos².
Geralmente, os pacientes apresentam baixo peso ao nascer, hipotonia generalizada e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Há dificuldade em sugar e ingerir alimentos. Também é comum a doença do refluxo gastroesofágico, prejudicando ainda mais o ganho ponderoestatural. Cerca de metade dos pacientes nascem com fenda labial e/ou palatina². Quanto às alterações craniofaciais, são descritas microcefalia, fronte proeminente, orelhas dismórficas, apêndices pré-auriculares e alterações oculares. Cardiopatias congênitas, como a comunicação interatrial (CIA) e a comunicação interventricular (CIV), ocorrem em mais da metade dos casos³. Também se observa deficiência cognitiva. Geralmente, os afetados não desenvolvem linguagem falada, embora sejam capazes de expressar emoções e vontades com o corpo, voz e expressões faciais. São descritas ainda malformações cerebrais, como agenesia do corpo caloso, e alterações renais².
Os principais métodos diagnósticos são o cariótipo com bandas G de alta resolução, a análise cromossômica por Microarray e a análise de duplicação direcionada por hibridização in situ fluorescente⁴. O cariótipo evidencia a presença de um cromossomo marcador e a análise por Microarray constata duplicações de segmentos dos cromossomos 11 e 22, confirmando o diagnóstico⁵. Geralmente, um dos genitores apresenta uma translocação balanceada entre os cromossomos 11 e 22, sendo essa a translocação não-Robertsoniana mais comum em humanos. Os indivíduos com essa translocação geralmente são assintomáticos, porém podem ter filhos com cariótipo desbalanceado, graças a falhas na segregação meiótica¹.
Devido à ampla variedade de achados clínicos que caracterizam a SE, os pacientes devem dispor de acompanhamento multidisciplinar de forma precoce, buscando maximizar seu desenvolvimento e qualidade de vida⁴. Ainda que se trate de uma síndrome rara, alguns dos achados da SE, quando observados individualmente ou mesmo em conjunto, constituem queixas comuns no ambulatório de pediatria.
O objetivo deste artigo é relatar o caso de uma lactente atendida no ambulatório de pediatria geral em hospital terciário no Nordeste do Brasil para a investigação de atraso do neurodesenvolvimento e hipotonia, posteriormente diagnosticada com SE. Pesquisa submetida ao Comitê de Ética do serviço de acompanhamento e aprovada com o CAAE: 76760623.9.0000.5201.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, com 11 meses de vida, comparece a ambulatório de pediatria geral em hospital terciário para investigação de hipotonia e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Genitora referiu que a menor não possuía tônus cervical adequado, uma vez que a paciente tinha tendência à flexão cervical esquerda ou direita ainda aos 11 meses. Além disso, não apresentava os marcos do desenvolvimento esperado para a faixa etária: não se sentava sem apoio; segurou objetos durante consulta, porém não transferiu entre as mãos. Balbuciava, porém não formava sílabas. À inspeção, presença de epicanto à direita e apêndice pré-auricular à esquerda. Ao exame neurológico, foi observada hipotonia global com predomínio axial. Trofismo preservado. Não observado déficit de força às manobras. Reflexos normoativos e simétricos.
Antecedentes da paciente: foi uma recém-nascida pré-termo, idade gestacional de 36 semanas, escore de APGAR 9/9, peso ao nascer de 2655g, adequada para idade gestacional (p50), com perímetro cefálico de 31,5 cm (abaixo do esperado para idade) e comprimento de 47 cm, adequado para a paciente. Genitora com 38 anos, apresentou diabetes gestacional durante o pré-natal. Pais saudáveis e não consanguíneos. Sem irmãos. Sem antecedentes familiares com patologias importantes.
Ao exame físico do nascimento, foram observados fenda palatina (já estava corrigida na ocasião da consulta), microrretrognatia e cavalgamento de suturas frontoparietais. Trazia resultado de ecocardiograma, que evidenciou comunicação interatrial sem repercussão hemodinâmica e leve estreitamento em istmo aórtico. Realizada tomografia de crânio, que apontou ventrículos laterais discretamente assimétricos e aumento do espaço retrocerebelar.
Posteriormente, acrescentada ultrassonografia de coluna lombar com cóccix posteriorizado. Ultrassonografia de rins e vias urinárias do serviço não mostrou alterações. Iniciou investigação em conjunto com a Genética, com resultado de cariótipo 47, XX,+mar. Realizado em seguida SNP-array, o qual demonstrou duplicações envolvendo os cromossomos 11 e 22, caracterizando a síndrome de Emanuel.
Paciente permaneceu em seguimento com Pediatria Geral. Com 1 ano e 5 meses, paciente apresentava deficiência ponderoestatural, com perda de peso. Realizadas orientações e interrogado se o achado se atribuía a doença de base ou quadro infeccioso recente apresentado pela menor. Em consulta seguinte, seguiu com o quadro, saindo do escore Z 0 para próximo ao escore Z -2. Ampliado e intensificado o acompanhamento com equipe multidisciplinar envolvendo Pediatria Geral, Genética, Nutrição e Fisioterapia, tendo recuperado o crescimento e atingido alguns marcos do desenvolvimento: com 2 anos e 7 meses, possui pega em pinça, brinca com objetos, anda com apoio. Apresenta sorriso social, porém não desenvolveu fala, mantendo duplicação de sílabas até o momento.
DISCUSSÃO
Há poucas descrições desta síndrome na literatura devido à sua raridade. Achados fenotípicos podem variar e todos aqueles presentes na paciente estão descritos na literatura. Como não existe nenhum padrão específico de marcadores ultrassonográficos no pré-natal, o diagnóstico ocorre, em sua maioria, após o nascimento. Em análise retrospectiva, observou-se que cerca de 80,9% dos pacientes com diagnóstico da SE tinham alterações de sistema nervoso central na ultrassonografia¹.
A paciente do caso, apesar de não ter alterações detectadas no pré-natal, possuía achados em neuroimagem ao nascimento, o que ratifica o padrão trazido pelos estudos. Também em consonância com a literatura, havia sido evidenciada CIA em ecocardiograma da paciente, a qual já havia recebido alta da cardiologia no momento da consulta com a pediatria.
Por outro lado, alterações frequentemente descritas são a presença de hérnia diafragmática esquerda, defeitos renais e restrição de crescimento fetal, os quais a paciente não possuía¹. Posteriormente, a menor de fato apresentou dificuldade de ganho ponderoestatural persistente, não atribuível a intercorrências agudas, e solucionado após otimizar acompanhamento com equipe multidisciplinar, especialmente Nutrição.
A paciente do caso descrito foi, desde o nascimento, acompanhada por equipe multidisciplinar, o que possibilitou a abordagem conjunta de seus múltiplos achados clínicos. Além disso, após o diagnóstico, o acompanhamento em um serviço terciário tem possibilitado à paciente e aos familiares uma abordagem holística com ênfase em sua qualidade de vida.
Uma vez confirmado o diagnóstico, conhecer a doença e a sua variedade de repercussões clínicas é primordial para o acompanhamento multidisciplinar adequado. Até o momento, não se sabe de maneira clara a taxa precisa de mortalidade e o prognóstico da SE, entretanto, é sabido que muitos pacientes sobrevivem até a idade adulta quando bem acompanhados por uma equipe que promova assistência adequada¹.
CONCLUSÃO
As síndromes genéticas devem ser sempre lembradas pelo pediatra no diagnóstico diferencial de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor associado a malformações faciais e orgânicas. Apesar de rara, a SE é um diagnóstico possível, porém, por se tratar de um diagnóstico difícil, pode haver um atraso no início do tratamento e no acompanhamento multidisciplinar. Uma vez iniciado tal seguimento, podem ser notórias as melhorias no crescimento, desenvolvimento e qualidade de vida da criança.
REFERÊNCIAS
1. Xie CL, Cardenas AM. Neuroimaging findings in Emanuel Syndrome. J Radiol Case Rep. 2019;13(10):1-5.
2. Derivatkromosom 22-syndromet [Internet]. Socialstyrelsen. 2023 [acesso 2024 mar 8]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och- regler/omraden/sallsynta-halsotillstand/derivatkromosom-22-syndromet/
3. Saxena D, Srivastava P, Tuteja M, Mandal K, Phadke SR. Phenotypic characterization of derivative 22 syndrome: case series and review. J Genet. 2018;97(1):205-11.
4. Rosa RFM, Pfeil JN, Zen PRG, Rosa RCM, Graziadio C, Paskulin GA. Variabilidade fenotípica na síndrome do cromossomo supernumerário der(22)t(11;22) (síndrome de Emanuel). Rev Paul Pediatr. 2010;28(3):367-71.
5. Carter MT, St Pierre SA, Zackai EH, Emanuel BS, Boycott KM. Phenotypic delineation of Emanuel syndrome (supernumerary derivative 22 syndrome): Clinical features of 63 individuals. Am J Med Genet A. 2009;149A(8):1712-21.
1. Faculdade Pernambucana de Saúde, Medicina - Recife - Pernambuco - Brasil
2. Centro Universitário Maurício de Nassau, Medicina - Recife - Pernambuco - Brasil
3. Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, Departamento de Pediatria - Recife - Brasil - Brasil
Endereço para correspondência:
João Batista Siqueira de Albuquerque Neto
Faculdade Pernambucana de Saúde.
Av. Mal. Mascarenhas de Morais, 4861, Imbiribeira
Recife, PE, Brasil. CEP: 51150-000.
E-mail: jnetoalbuquerque@hotmail.com
Data de Submissão: 08/03/2024
Data de Aprovação: 26/04/2024
Recebido em: 08/03/2024
Aceito em: 26/04/2024
