A síndrome de Bartter corresponde a um grupo de desordens tubulares renais hereditárias, de transmissão autossômica recessiva, de etiopatogenia ainda não totalmente esclarecida. Seu diagnóstico é feito na infância ou na adolescência, geralmente antes dos 6 anos de vida.
Descrita inicialmente por Frederic Bartter e seus colaboradores em 1962, caracteriza-se por perda urinária de sódio, potássio e cloreto, com consequente hipocalemia associada à alcalose metabólica, e hiperreninemia com hipoaldosteronismo. Apresenta-se com sintomas de vômitos e diarreia, levando a quadros de desidratação, além de desnutrição e baixa estatura1,2.
Uma vez que a biópsia renal revela aspectos histopatológicos não patognomônicos, o contexto clínico e laboratorial confere grande certeza diagnóstica. Existem outras afecções, adquiridas ou congênitas, que simulam a SB. Dentre elas, destaca-se o uso crônico de diuréticos de alça, que sempre deve ser descartado. O tratamento é de suporte e consiste basicamente na correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e na administração de inibidores da síntese de prostaglandinas2,3. Quando o tratamento é instituído precocemente, pode-se atenuar o déficit de crescimento4.
OBJETIVOS
A apresentação deste caso tem como objetivo alertar os pediatras para as tubulopatias como causa do atraso de desenvolvimento somático e avaliar a repercussão do tratamento medicamentoso sobre o perfil metabólico e o desenvolvimento pondero-estatural do paciente em análise. Quando o diagnóstico é precoce, o tratamento pode restaurar o ritmo de crescimento1,2.
Relatamos um caso clínico de síndrome de Bartter, acompanhado ambulatorialmente por baixa estatura.
RELATO DO CASO
A.P.M., sexo masculino, com 2 anos e 9 meses de idade iniciou investigação para baixa estatura e baixo peso por apresentar déficit pondero-estatural desde o período neonatal, documentados no cartão da criança (Figura 1). Na história gestacional, mãe apresentou pré-natal sem intercorrências, negando doenças prévias à gestação. Entrou em trabalho de parto prematuro sem causa, não havendo relato polidramnia ou oligodramnia. Criança nasceu de parto cesáreo, com 36 semanas, peso 3,090 g, comprimento 51 cm, APGAR 3/5/10.
Figura 1. Dados antropométricos do paciente no primeiro ano de vida em escore Z.
Permaneceu em UTI neonatal por 26 dias, em tratamento de sepse pulmonar e hipertensão arterial pulmonar. Desde então, nega internações posteriores, comorbidades e uso de medicação regular. Seu teste de triagem neonatal foi normal e atingiu os marcos de desenvolvimento no período esperado. Foi referido pelo pediatra que realizava o acompanhamento de baixa estatura para o serviço de Endocrinologia do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (IEDE), e na primeira consulta, criança mostrava-se assintomática e sem outras queixas concomitantes. Ao exame físico, apresentava peso de 10,350 Kg e 85 cm de comprimento (z-escore < -2 e > -3 para ambos). Seu alvo genético era de 185,5 cm baseado na altura dos pais (pai: 185 cm e mãe: 173 cm). Foi solicitado dosagem de TSH, T4 livre e anticorpo antitireoperoxidade para avaliação da função tireoideana, anticorpos antigliadina e antiendomísio para investigação de doença celíaca, além de eletrólitos e função renal. Todos os exames vieram normais, exceto o potássio sérico. Devido a esta alteração, foi feito contato com o serviço de Nefrologia do HMJ, sendo solicitada, a partir de então, dosagem de renina sérica (valor paciente: 500 µUI/ml - valor referência: 2,8 a 39,9 µUI/ml em repouso) e gasometria venosa. Verificou-se hipocalemia associada à alcalose metabólica (Tabela 1). Paciente iniciou acompanhamento no serviço de Nefrologia do HMJ, onde se observou em exame físico minucioso fácies triangular, fronte proeminente, olhos grandes e escassez generalizada de tecido subcutâneo. Estas alterações descritas associadas à hipocalemia com alcalose metabólica e aumento de renina sérica, permitiram concluir o diagnóstico de síndrome de Bartter. Iniciou tratamento com indometacina na dose de 4,5 mg/kg/dia e reposição de potássio com xarope de KCl na dose de 0,7 mEq/kg/dia. Sua ultrassonografia renal e de vias urinárias, avaliação audiométrica e função renal foram normais. Três meses após início da terapêutica de suporte, houve ganho ponderal de 1,85 kg (17,8% do peso anterior ao tratamento), passando a pesar 12,2 kg, com ascensão na curva de z-escore para o intervalo z < 0 e > -2. O ganho estatural foi de 7,5 cm, evoluindo para 92,5 cm de estatura (z-escore < 0 e > -2). Foi evidenciada também melhora da hipocalemia e normalização do ph sanguíneo (Tabela 1).
Acredita-se que o defeito básico na SB consista em uma mutação genética que bloqueie a reabsorção de cloro pelo canal Na-K-2CL no ramo ascendente espesso da Alça de Henle, por provável redução de receptores de angiotensina II a este nível1. São descritas na literatura as principais variantes: síndrome de Bartter neonatal, uma forma mais grave, de apresentação antenatal ou neonatal, e a síndrome de Bartter típica ou clássica, de aparecimento mais tardio1,2.
Na forma clássica, geralmente os pacientes são lactentes e pré-escolares com acentuado retardo no crescimento, sintomatologia mais precocemente notada. Praticamente todos os pacientes apresentam os sinais clínicos da síndrome nos dois primeiros anos de vida. Os sinais e sintomas clínicos são de uma forma geral são inespecíficos, embora, quando associados a achados de retardo de desenvolvimento físico e de distúrbios eletrolíticos e metabólicos, assumam um caráter muito sugestivo desta desordem. Geralmente, as crianças acometidas apresentam baixa estatura, desnutrição, sintomas neuromusculares correlacionados a hipocalemia, poliúria, vômitos e diarreia, levando a episódios frequentes de desidratação1. Podem ocorrer quadros de arritmias até a morte pelos distúrbios hidroeletrolíticos, sendo estes, portanto, os maiores responsáveis pela mortalidade da doença. No exame físico nota-se fácies típica, caracterizada por face triangular, fronte proeminente e olhos grandes, podendo haver estrabismo, e a pressão arterial é frequentemente normal4,5.
Apesar de o prognóstico ser favorável na maioria dos casos, esta é uma doença crônica que requer medicação regular, o que torna muitas vezes a adesão difícil. A evolução para insuficiência renal crônica é rara e lenta, e, quando ocorre, está relacionada aos efeitos progressivos dos distúrbios eletrolíticos e hemodinâmicos do parênquima renal. Além disso, a possibilidade de ocorrência de hipercalciúria com o desenvolvimento de nefrolitíase e nefrocalcinose, com consequente obstrução do trato urinário, poderia contribuir para o comprometimento da função renal4.
Até o momento, a terapêutica é de suporte clínico, baseado principalmente no controle adequado da hipocalemia e da alcalose metabólica, à custa de suplementação de potássio oral ou endovenosa até um nível sérico que evite as queixas relacionadas, e na síntese das prostaglandinas com os inibidores das ciclooxigenases4,6. O tratamento, embora apresente excelente resposta clínica e seja bem tolerada mesmo por crianças muito pequenas e com poucos efeitos colaterais, não é curativo1,2. Deve ser instituído o mais precocemente possível no intuito de reduzir ao máximo os transtornos do crescimento. O uso de diuréticos poupadores de potássio, como os antagonistas da aldosterona, constitui-se uma opção terapêutica3,6.
A função renal deve ser monitorizada, além da possibilidade de lesões da mucosa gastroduodenal. Alguns autores recomendam a utilização de indometacina até o término do crescimento. Sua utilização em longo prazo vem se demonstrando segura e bem tolerada quando monitorizados os possíveis efeitos colaterais, possibilitando o crescimento esperado2,7.
Apesar de o relato descrito apresentar um período curto de acompanhamento, não sendo possível avaliar a evolução do crescimento pondero-estatural a longo prazo, o presente estudo tem a finalidade de alertar sobre a importância da inclusão dos valores de eletrólitos e parâmetros da gasometria nos critérios de investigação de baixa estatura. Assim, a identificação desta doença precocemente constitui importante estratégia de prevenção de morbimortalidade, principalmente no que se refere aos fatores potencialmente evitáveis. Aos pediatras, cabe incluí-la no diagnóstico diferencial dos distúrbios de crescimento.
REFERÊNCIAS
1. Sreedharan R. Tubular Disorders of Electrolyte Regulation. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, editors. Pediatric Nephrology. 5ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 729-756.
2. Avner ED, Sreedharan R. Síndrome de Bartter. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Tratado de Pediatria. 19ª ed. Rio de Janeiro: Saunders Elsevier; 2014. p. 1810-1811.
3. Shen HJ, Dai YW, Mao JH, Liu AM. Concurrence of Bartter syndrome and minimal change nephrotic syndrome. Chin Med J. 2009 Feb 4;122(15):1834-1838.
4. Maia ML, Val ML, Andrade MC, Nogueira PC, Carvalhaes JT. Síndrome de Bartter: avaliação do desenvolvimento estatural e perfil metabólico. Rev Paul Pediatr. 2011;29(2):146-51.
5. Lee EH, Heo JS, Lee HK, Han KH, Kang GK, Ha S, et al. A case of Bartter syndrome type I with atypical presentations. Korean J Pediatr. 2010;53(8):809-813. DOI: http://dx.doi.org/10.3345/kjp.2010.53.8.809
6. Amirlak I, Dawson KP. Bartter Syndrome. Q J Med. 2000;93:207-15. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/qjmed/93.4.207
7. Kleta R, Basoglu C, Broking EK. New Treatment Options for Bartter's Syndrome. N Engl J Med. 2000 Aug 31;343(9):661. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJM200008313430915
1. Médica especialista em Nefrologia Pediátrica - Nefrologista Pediátrica - Hospital Municipal Jesus
2. Médica especialista em Pediatria - Residente em Oncologia Pediátrica - Instituto Nacional do Câncer
3. Médica - Residente em Pediatria - Hospital Municipal Jesus
Endereço para correspondência:
Glaura Nísya de Oliveira Cruz
Hospital Municipal Jesus
Rua 8 de Dezembro, nº 717
Río de Janeiro, RJ. Brasil. CEP: 20550-200
