O hiperparatireoidismo primário (HPTP) é uma doença típica do adulto, mais comum entre a quarta e sexta décadas de vida, com predomínio no sexo feminino após a menopausa1,2. Em crianças e adolescentes, sua prevalência é estimada entre 2 e 5 casos por 100.000 indivíduos3. As causas mais comuns de HPTP na faixa etária pediátrica incluem adenomas de paratireoide esporádicos, hiperplasia glandular e, menos frequentemente, carcinoma de paratireoide. Síndromes genéticas, como a neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM1) e tipo 2A (NEM2A), também estão associadas a essa condição. Embora raro na população pediátrica, o HPTP pode se manifestar como uma forma precoce semelhante à apresentação típica do adulto. A compreensão da sua epidemiologia é essencial para a identificação precoce dos fatores de risco e padrões clínicos, permitindo um diagnóstico mais ágil e um manejo adequado da doença.
A fisiopatologia do HPT envolve a regulação inadequada da secreção de paratormônio (PTH) pelas glândulas paratireoides, culminando em elevação crônica nos níveis séricos de cálcio secundária ao aumento de sua reabsorção renal, intestinal e óssea, além de fosfatúria, levando à hipofosfatemia. Isso resulta em alterações no tecido ósseo e nos rins, com consequências clínicas significativas. Além de nefrolitíase, sintomas neuromusculares, constipação e manifestações psiquiátricas, pacientes pediátricos podem apresentar retardo do crescimento, dor óssea, fraqueza muscular, fadiga, poliúria, polidipsia e, em casos graves, sintomas neurológicos como letargia, confusão e convulsões1.
O diagnóstico clínico do HPT na infância muitas vezes é desafiador, uma vez que os sintomas podem ser inespecíficos e 80% dos pacientes podem ser assintomáticos3. Diante de um paciente com hipercalcemia, com função renal normal e níveis elevados PTH, o diagnóstico de HPT se impõe. Os exames de imagem solicitados para prosseguir a investigação diagnóstica são a ultrassonografia cervical, que poderá evidenciar o aumento da glândula, e a cintilografia de paratireoide, que confirma o aumento da atividade glandular, identificando a glândula doente. Um diagnóstico precoce do HPT evita a progressão de complicações secundárias às alterações do metabolismo de cálcio e fósforo, garantindo menor morbidade à criança. O paciente aqui relatado era pouco sintomático, porém chegou ao nosso serviço com um antecedente de abordagens cirúrgicas prévias de nefrolitíase, decorrentes de um diagnóstico tardio.
CASO CLÍNICO
Paciente do gênero feminino, 13 anos, com antecedente de nefrolitíase, foi encaminhada ao pronto-socorro infantil devido à elevação de Cálcio Total em exames laboratoriais solicitados para investigação da litíase renal. Negava astenia, fadiga, mal-estar, sintomas respiratórios ou gastrointestinais. Negava também fraturas patológicas, dor óssea e outras doenças concomitantes.
Exame físico sem alterações, incluindo palpação cervical, na qual não se notavam nódulos ou outros achados. Dentre os exames laboratoriais da entrada, destacou-se o nível de cálcio sérico corrigido de 14,4mg/dL e de PTH de 282,5pg/mL, mais de 10 vezes acima do limite superior da normalidade. Outros exames laboratoriais foram solicitados para investigação diagnóstica, incluindo a dosagem de fósforo e 25-OH-Vitamina D, visto que há associação entre o HPP e a hipofosfatemia e a hipovitaminose D4. Estes e os demais exames laboratoriais podem ser encontrados no Quadro 1.
Realizou ultrassonografia cervical que evidenciou imagens nodulares junto à face posterior do terço médio do lobo direito e junto ao polo inferior do lobo esquerdo. Posteriormente, submetida à Cintilografia das Paratireoides confirmando captação persistente do radiofármaco em projeção do terço inferior do lobo tireoidiano esquerdo, correspondendo à imagem nodular junto ao polo inferior esquerdo presente no exame ultrassonográfico
Enquanto aguardava realização de cintilografia para definição de abordagem cirúrgica, a hipercalcemia foi manejada com diurético de alça (Furosemida), hiper-hidratação venosa e bifosfonado (Pamidronato). A evolução dos níveis séricos de cálcio é encontrada no Gráfico 1.
A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo com ressecção da glândula paratireoide inferior esquerda (Figura 1) com valores de PTH intraoperatórios evidenciando queda de mais de 80% dos valores do hormônio sérico após a exérese de uma das glândulas, os valores podem ser observados no Quadro 2.
O HPTP é uma condição rara na infância, com uma incidência estimada de 2 a 5 casos por 100.000 crianças3. Esta condição é caracterizada pela secreção PTH pelas glândulas paratireoides, resultando em hipercalcemia e suas consequências no corpo humano1,3.
Em crianças, o HPT frequentemente apresenta uma ampla gama de manifestações clínicas, desde sintomas leves e inespecíficos até condições mais graves. Entre os sintomas mais comuns estão dores ósseas, fraqueza muscular, fadiga, poliúria, polidipsia e constipação3,4. Em casos mais severos, podem ocorrer sintomas neurológicos como letargia, confusão e, em situações extremas, convulsões3. No caso da paciente, a litíase renal foi o achado inicial para o início da investigação que culminou no diagnóstico.
O diagnóstico de HPTP em crianças é frequentemente desafiador devido à sua raridade e à ampla gama de sintomas que podem imitar outras condições. A dosagem sérica de cálcio e PTH é fundamental para o diagnóstico, confirmando a hipercalcemia associada a níveis elevados de PTH1. No caso relatado, os exames laboratoriais revelaram hipercalcemia persistente e PTH elevado, sugerindo HPT. Subsequentemente, para diferenciar lesões nodulares de hiperplasia de paratireoides, imagens por ultrassom e cintilografia com tecnécio 99m foram realizadas, identificando imagem nodular na glândula paratireoide1,5. A ultrassonografia é um exame não invasivo, útil para identificar aumento da glândula, porém a cintilografia de paratireoide é o exame de escolha para confirmação de aumento de atividade glandular5,6.
O HPTP pode ter várias etiologias, incluindo adenomas de paratireoide, hiperplasia das glândulas paratireoides e, mais raramente, carcinoma de paratireoide3,4. As síndromes de neoplasia endócrina múltipla (NEM), particularmente NEM1 e NEM2A, são importantes considerações etiológicas, visto que ambas as síndromes estão associadas a múltiplos tumores endócrinos, incluindo adenomas de paratireoide que causam HPTP. A NEM1 é causada por mutações no gene MEN1, enquanto a NEM2A é associada a mutações no proto-oncogene RET13,6. Além disso, diagnósticos diferenciais do HPTP incluem hipercalcemia hipocalciúrica familiar, onde uma mutação no gene do receptor sensor de cálcio resulta em hipercalcemia benigna, e doenças granulomatosas como a sarcoidose, que pode causar hipercalcemia através da produção excessiva de calcitriol. No caso da paciente relatada, a investigação inicial não identificou outros sintomas que sugerissem a presença de NEM ou outras etiologias complexas. No entanto, é crucial um seguimento ambulatorial cuidadoso para monitorar possíveis manifestações tardias e realizar uma investigação genética se necessário, especialmente considerando a idade da paciente e o potencial impacto a longo prazo. O acompanhamento incluirá exames laboratoriais regulares e avaliações clínicas para assegurar a detecção precoce de quaisquer complicações ou condições associadas, garantindo uma abordagem abrangente e personalizada ao tratamento do HPTP4,6.
O manejo do HPTP em pacientes pediátricos geralmente requer intervenção cirúrgica, sendo a paratireoidectomia o tratamento de escolha. Essa abordagem visa a remoção do adenoma, com o objetivo de normalizar os níveis de cálcio e PTH, aliviando os sintomas e prevenindo complicações a longo prazo. A utilização do PTH intraoperatório é altamente eficaz na confirmação da remoção completa do tecido paratireoideo hiperfuncionante durante a cirurgia, resultando em uma alta taxa de sucesso na normalização dos níveis de cálcio e na resolução dos sintomas de hiperparatireoidismo primário5-7. A técnica permite uma abordagem cirúrgica mais precisa e minimamente invasiva, reduzindo a necessidade de explorações cirúrgicas extensivas e diminuindo as taxas de recorrência da doença5. Além disso, o uso combinado de imagens pré-operatórias e do PTH intraoperatório melhora significativamente os resultados clínicos, aumentando a confiança cirúrgica e otimizando o manejo dos pacientes. Ressaltamos ainda que, no caso relatado, o uso de bifosfonado (Pamidronato) na dose única de 60mg apresentou eficácia na redução paliativa dos níveis séricos de cálcio enquanto a paciente aguardava o tratamento definitivo através da abordagem cirúrgica4,5.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A identificação precoce e o diagnóstico preciso são fundamentais para prevenir as complicações associadas ao HPT, como distúrbios ósseos, nefrolitíase e comprometimento do desenvolvimento. Este caso reforça a importância de uma alta suspeição clínica em crianças e adolescentes que apresentam sintomas compatíveis com hiperparatireoidismo, mesmo que a condição seja rara nesta faixa etária.
A paratireoidectomia mostrou-se uma intervenção eficaz no tratamento da paciente, resultando em normalização dos níveis de cálcio e PTH e resolução dos sintomas clínicos. No entanto, o sucesso do tratamento depende de um acompanhamento pós-operatório rigoroso para monitorar e gerenciar possíveis complicações, como a hipocalcemia transitória.
Além disso, este caso reforça a importância de uma abordagem multidisciplinar no manejo do HPTP, envolvendo endocrinologistas, cirurgiões, radiologistas e outros profissionais de saúde. A colaboração entre essas disciplinas é essencial para garantir um diagnóstico preciso, tratamento eficaz e acompanhamento adequado, proporcionando os melhores resultados possíveis para os pacientes pediátricos, assegurando o crescimento e o desenvolvimento normais da criança, bem como para detectar precocemente qualquer recidiva ou complicação tardia.
REFERÊNCIAS
1. Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, Silverberg SJ, Udelsman R, Marcocci C, et al. Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop. J Bone Miner Res. 2020;37(11):2293-314.
2. Madeira IR, Carvalho JR, Calliari LEP, Monterio AC, Kochi C. Hiperparatireoidismo primário associado a epifisiólise de cabeça do fêmur em adolescente. Arq Bras Endocrinol Metab. 2005;49(2):314-8.
3. Minisola S, Arnold A, Belaya Z, Bilezikian JP, Fukumoto S, Gafni RI, et al. Epidemiology, pathophysiology, and genetics of primary hyperparathyroidism. J Bone Miner Res. 2022;37(11):2315-26.
4. Walczyk A, Wójcik M, Krzyżaniak A, Borowińska J, Gosztyła K. Primary hyperparathyroidism: a rare endocrinopathy in children. Two case reports. Endokrynol Pol. 2011;62(4):346-50.
5. Tupchong L, Scuderi C, Sanders S, Romei C, Singh N, Fischer H, et al. Evaluation of the performance and clinical impact of a rapid intraoperative parathyroid hormone assay in conjunction with preoperative imaging and concise parathyroidectomy. World J Surg. 2014;38(5):1280-6.
6. Punchihewa GL, Nayak P, Bandarage GN, Seneviratne SA. Rare skeletal manifestations in a child with primary hyperparathyroidism: a case report. BMC Endocr Disord. 2017;17(1):45.
7. Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT, Eastell R, Rejnmark L, Silverberg SJ, et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3561-9.
1. Hospital Infantil Sabará, Pediatria - São Paulo - São Paulo - Brasil
2. Instituto PENSI - São Paulo - São Paulo - Brasil
3. Hospital Infantil Sabará, Cirurgia de Cabeça e Pescoço - São Paulo - São Paulo - Brasil
4. Hospital Infantil Sabará, Endocrinologia Pediátrica - São Paulo - São Paulo - Brasil
Endereço para correspondência:
Paola R. F. Suhet
Hospital Infantil Sabará.
Av. Angélica, 1987 - Consolação, São Paulo - SP, 01227-200.
E-mail: romanisuhet@gmail.com
Data de Submissão: 23/12/2024
Data de Aprovação: 02/04/2025
Recebido em: 23/12/2024
Aceito em: 02/04/2025
