INTRODUÇÃO
A manutenção e a integridade das vias aéreas são prioridades no atendimento de pacientes em setores de emergência1. A intubação orotraqueal (IOT) consiste na inserção de um tubo na traqueia por via oral, com o objetivo de desobstruir vias aéreas comprometidas e permitir a ventilação adequada2. Trata-se de um procedimento comum em emergências médicas, considerado definitivo, embora invasivo e complexo, garantindo suporte ventilatório adequado por meio da manutenção da perviedade, ventilação e oxigenação corretas1,3.
O suporte ventilatório invasivo é indicado quando, mesmo com suplementação de oxigênio, o paciente não consegue realizar trocas gasosas adequadas2. Nesses casos, opta-se pela ventilação invasiva por IOT, enquanto a intubação nasotraqueal e a cricotomia são reservadas para situações especiais4. A intubação de sequência rápida (ISR) é a técnica preferencial na sala de emergência, pois combina habilidades manuais com conhecimento farmacológico sobre agentes hipnóticos, sedativos e relaxantes musculares5.
Na população pediátrica, a necessidade de IOT ocorre em situações como choque ou insuficiência respiratória, frequentemente associadas a obstruções das vias aéreas superiores, doenças pulmonares ou disfunções do sistema nervoso central6. As particularidades anatômicas das vias aéreas infantis, como o menor diâmetro da traqueia (variando, em média, de 6cm em lactentes a 12cm em adolescentes), tornam o procedimento mais desafiador, exigindo experiência e habilidades específicas7. Além disso, emergências pediátricas frequentemente enfrentam barreiras adicionais, como ausência de informações clínicas detalhadas, dificuldades no posicionamento do paciente, equipamentos inadequados, necessidade de decisões rápidas e escassez de dados sobre a administração segura de medicamentos nessa faixa etária8.
A ISR inclui, como pré-medicação, o uso de lidocaína a 2% sem vasoconstritor (1,5mg/kg) e fentanil (2–3mcg/kg), administrados cerca de três minutos antes da indução6. Esses agentes ajudam a reduzir a atividade simpática associada ao procedimento, minimizando reflexos laríngeos e reatividade das vias aéreas5,8. A cetamina, em doses de 1,5 a 2mg/kg, destaca-se como um potente sedativo, amplamente utilizado durante a pandemia de COVID-19 por suas propriedades broncodilatadoras e estabilidade hemodinâmica. Contudo, sua contraindicação em pacientes com hipertensão arterial pode exigir o uso de alternativas, como o etomidato (0,3mg/kg)5.
Após a sedação, com a perda do reflexo ciliar e da responsividade (45 segundos a 1 minuto), administra-se um bloqueador neuromuscular, como succinilcolina (1,0mg/kg) ou rocurônio (1,2mg/kg), para facilitar a intubação e evitar reflexos, como a tosse2,6. Após a IOT, a sedação e analgesia imediatas podem ser mantidas com fentanil e midazolam. Entretanto, o risco de bradicardia e hipotensão reforça a necessidade de ter vasopressores (como fenilefrina, efedrina e noradrenalina) e cristaloides disponíveis5.
A organização da equipe de saúde é essencial para garantir a segurança do procedimento, incluindo o preparo de materiais de ressuscitação e de vasopressores, especialmente em contextos como a pandemia de COVID-19, em que o risco de contaminação é elevado5,6. Diante desse cenário, o presente estudo tem como objetivo comparar a eficácia e efeitos da administração da cetamina com a de outros fármacos para sedoanalgesia na intubação orotraqueal de pacientes pediátricos hospitalizados. MÉTODO Esta revisão sistemática foi realizada com artigos provenientes das bases de dados eletrônicas PubMed, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), abrangendo publicações entre 2009 e 2023. O estudo seguiu as diretrizes do método Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) e incluiu pesquisas com pacientes pediátricos, definidos como crianças e adolescentes com idade inferior a 19 anos.
Os descritores foram selecionados com base na consulta ao DeCS (Descritores em Ciências da Saúde da BIREME) e ao MeSH (Medical Subject Headings), utilizando os termos “Ketamine”, “Fentanyl”, “Propofol”, “Midazolam” e “Children”, combinados por meio do operador booleano “AND” para otimizar a busca.
A questão norteadora foi elaborada seguindo a estratégia PICO (Paciente, Intervenção, Comparação e Desfecho), servindo de base para a formulação da pergunta científica e a seleção dos estudos relevantes. Assim, definiu-se a seguinte questão de pesquisa: “A cetamina apresenta superioridade em termos de eficácia e gravidade dos efeitos adversos na intubação orotraqueal em crianças quando comparada a outros fármacos utilizados?”, conforme detalhado na Tabela 1.
Os títulos de todos os artigos encontrados foram avaliados de forma independente por dois revisores, com o objetivo de identificar e remover publicações duplicadas ou de difícil acesso. Os estudos potencialmente elegíveis foram submetidos à leitura dos resumos e, posteriormente, a uma análise completa do texto para exclusão daqueles que não respondiam à questão central desta revisão. A seleção final foi definida em uma reunião de consenso com a participação de um terceiro autor.
Os dados extraídos incluíram o título do artigo, nome do primeiro autor, desenho do estudo, país da população analisada, periódico de publicação, ano de publicação, principais achados, pontos fortes, limitações e outras observações pertinentes. O número de estudos analisados em cada etapa do processo foi apresentado no diagrama PRISMA (Figura 1).
A busca nos bancos de dados e a extração dos dados foram realizadas entre junho e agosto de 2024. A pesquisa inicial resultou em 573 artigos. Após a aplicação dos filtros nas plataformas, foram selecionados apenas textos completos de acesso gratuito, publicados em inglês ou português, restringindo-se a estudos clínicos, observacionais, ensaios clínicos controlados e randomizados. Com essa triagem, o número de publicações para análise inicial foi reduzido para 114.
Após a análise dos títulos e resumos, considerando os critérios de inclusão e exclusão, como a remoção de duplicatas, a exclusão de revisões e a adequação à pergunta de pesquisa, foram selecionados 11 estudos para a coleta de dados. Destaca-se que, por se tratar de uma revisão baseada exclusivamente em estudos previamente publicados, a pesquisa foi isenta de avaliação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), conforme estabelecido na Resolução nº 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
RESULTADOS
Após a seleção dos 11 artigos incluídos de 2009 a 2023, a amostra final compreendeu 7.868 crianças e adolescentes com idade entre 0 e 18 anos, em estudos que avaliaram a eficácia e os efeitos da cetamina em comparação a outros fármacos utilizados para sedoanalgesia durante a intubação orotraqueal de pacientes pediátricos hospitalizados, conforme apresentado na Tabela 2.
Entre os desenhos dos estudos, destacam-se sete ensaios clínicos randomizados, dois estudos de coorte prospectivos, um estudo de coorte não randomizado e um estudo de coorte randomizado. A distribuição geográfica dos estudos foi a seguinte: um na Nigéria, um na Austrália, dois nos Estados Unidos, um na China, um na Espanha, dois na Coreia do Sul, dois na Turquia e um no Canadá, evidenciando uma considerável heterogeneidade na amostra e nas intervenções. Os dados coletados incluíram comparações entre a droga investigada e outros medicamentos comumente empregados na intubação, como fentanil para analgesia e propofol para sedação, com a monitorização de parâmetros hemodinâmicos, tais como pressão arterial, frequência cardíaca e saturação de oxigênio, que variaram conforme a via de administração e a dosagem utilizada.
DISCUSSÃO
Três ensaios clínicos randomizados compararam a eficácia e os efeitos de cetamina e fentanil, ambos administrados por via intranasal. O estudo pioneiro de Graudins et al. (2013)10 foi o primeiro a confrontar essas drogas por meio de um ensaio prospectivo que avaliou parâmetros de sinais vitais e intensidade da dor aos 30 minutos pós-administração, além de monitorar eventos adversos aos 15, 30 e 60 minutos. Esse trabalho evidenciou que a cetamina intranasal constitui uma alternativa analgésica não opioide eficaz para crianças, quando comparada ao fentanil. Estudos posteriores de Frey et al. (2018)9 e Reynolds et al. (2017)11 corroboraram esses achados, demonstrando reduções significativas e semelhantes na dor em ambos os grupos. Entretanto, os efeitos adversos, predominantemente tontura e sonolência, foram mais frequentes no grupo de cetamina, especialmente aos 15 minutos, embora tenham sido transitórios e leves. Esses resultados indicam que a cetamina é uma opção eficaz em situações de contraindicação ao uso de opioides, uma vez que os efeitos adversos se mostram manejáveis. Além disso, observa-se que, em contextos de intubação orotraqueal na população pediátrica, médicos, principalmente pediatras, tendem a subutilizar medicações devido ao receio dos potenciais efeitos colaterais2.
Dois ensaios clínicos randomizados avaliaram a administração de alfentanil e cetamina na pré-anestesia. Begec et al. (2009)12 investigaram as alterações hemodinâmicas e as condições para inserção da Máscara Laríngea ProSeal (PLMA) ao empregar cetamina e alfentanil antes da indução com propofol, constatando que, embora as condições de inserção fossem comparáveis, o grupo de cetamina apresentou uma frequência cardíaca consistentemente superior. Em contrapartida, Bilgen et al. (2014)13 compararam esses fármacos após a administração de midazolam para prevenir agitações em crianças anestesiadas com sevofluorano, observando que o grupo cetamina exibiu escores de agitação pós-operatória menores, sem eventos adversos graves, o que reforça a eficácia da combinação de cetamina e midazolam na melhoria da indução anestésica sem comprometer a recuperação.
Um ensaio clínico randomizado e um estudo retrospectivo investigaram diferentes dosagens e vias de administração de cetamina. Chen et al. (2021)14 compararam a eficácia e segurança da cetamina nebulizada versus a cetamina oral para o controle da dor pós-operatória, demonstrando que a via nebulizada proporcionou maior sedação e analgesia, com menor incidência de efeitos adversos, além de reduzir a necessidade de doses adicionais de fentanil e paracetamol até a alta hospitalar. Nota-se, entretanto, que muitos pacientes não recebem sedação por tempo suficiente no pós-intubação, contrariando estudos que evidenciam a eficácia sedativa e analgésica da cetamina2. No estudo de Hwang et al. (2019)15, foram avaliadas doses de 1mg/kg, 1,5mg/kg e 2mg/kg para intubação pediátrica, constatando que as doses de 1,5mg/kg e 2mg/kg proporcionaram condições superiores para a intubação, sem diferenças significativas nos parâmetros hemodinâmicos ou no tempo de recuperação.
Em um estudo prospectivo, Soblechero et al. (2023)16 analisaram o uso contínuo de cetamina e propofol em infusão intravenosa dentro de um protocolo de sedação, não observando melhorias significativas nos escores de analgesia ou sedação, embora a combinação tenha sido considerada eficaz. Okeyemi et al. (2022)17 compararam os efeitos intraoperatórios da combinação cetamina-fentanil com propofol-fentanil, encontrando que o grupo cetamina-fentanil apresentou aumentos significativos na pressão arterial (PAS, PAD, PAM) e maior risco relativo entre 10 e 35 minutos após a inserção da máscara laríngea; mesmo assim, a estabilidade hemodinâmica favoreceu a recuperação neste grupo.
Kim et al. (2016)18 conduziram um ensaio clínico randomizado focado em pacientes pediátricos com delírio ao despertar, comparando midazolam e cetamina. Embora a incidência de delírio fosse semelhante entre os grupos, a cetamina demonstrou melhores resultados ao reduzir a necessidade de medicação adicional para o controle do delírio.
Por fim, um estudo observacional prospectivo realizado por Bhatt et al. (2017)19 avaliou a eficácia e segurança da sedação em 6.295 pacientes pediátricos, identificando como principais riscos adversos a dessaturação de oxigênio e os episódios de vômito. A utilização isolada de cetamina apresentou a menor incidência de eventos adversos graves, enquanto o propofol e as combinações cetamina-fentanil e cetamina-propofol foram associados a uma maior incidência de eventos adversos sérios (SAEs), sugerindo que a sedação com cetamina isolada é a opção mais segura e apresenta menos complicações.
CONCLUSÃO
A análise dos resultados concluiu que a cetamina, em comparação com outros anestésicos, demonstra eficácia comprovada e estabilidade hemodinâmica, sendo uma opção viável para intubação orotraqueal em pediatria. Embora efeitos adversos transitórios, como tontura e sonolência, sejam mais comuns na primeira hora após a administração, eles são manejáveis e de baixa gravidade, sem comprometer a segurança. A via de administração e a dosagem influenciam na eficácia e aceitação da cetamina, sendo a forma nebulizada e doses de 1,5mg/kg a 2mg/kg as mais recomendadas.
O uso isolado da cetamina apresentou menores taxas de eventos adversos graves e necessidade de intervenções adicionais quando comparado a combinações com propofol ou fentanil, reforçando sua segurança em emergências. Assim, a cetamina destaca-se como uma alternativa não opioide eficaz, segura e versátil, com perfil favorável para sedação e analgesia em diversos contextos clínicos pediátricos, proporcionando melhor controle pela sua estabilidade hemodinâmica e pelo melhor controle dos parâmetros de sedação e analgesia com menores riscos de complicações.
REFERÊNCIAS
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Recebido em: 08/01/2025
Aceito em: 05/06/2025
