INTRODUÇÃO
A síncope é uma perda súbita e transitória de consciência associada à perda do tônus postural seguida de recuperação espontânea e, aproximadamente 15% das pessoas experimentam um episódio antes do final da adolescência. Embora a etiologia dos eventos sincopais em crianças seja mais frequentemente benigna, a síncope também pode ocorrer como resultado de doenças mais graves (geralmente cardíacas) com potencial para morte súbita. A grande maioria dos casos de síncope na faixa etária pediátrica representa alterações benignas no tônus vasomotor1.
As síncopes podem ser autonômicas não cardíacas, cardíacas, neuropsiquiátricas e metabólicas. As síncopes autonômicas não cardíacas podem ser decorrentes de intolerância ortostática (síncope vasovagal/neurocardiogênica, hipotensão ortostática e síndrome da taquicardia postural ortostática), síncope relacionada a exercícios, síncopes situacionais (apneia, tosse, micção, evacuação, após exercícios, levantamento de peso, pós-prandial, hipersensibilidade do seio carotídeo) e excesso de tônus vagal. As síncopes vasovagais são mediadas por estresse ortostático ou estresse emocional, dor ou medo2 (Figura 1).
Dentre as causas cardíacas de síncope, que, apesar de raras, podem estar relacionadas a risco de morte súbita, estão as arritmias, como a síndrome do QT longo e Wolff-Parkinson-White, efeitos colaterais de agentes cardiotóxicos, doenças cardíacas estruturais e cardiopatias congênitas1. Alguns aspectos da história clínica podem sugerir causas cardíacas, como síncope durante exercícios e síncope sem pródromos8.
Distúrbios hidroeletrolíticos podem ser a causa-base de arritmias, sendo que alterações do potássio são as mais frequentes1. A síndrome do QT longo é uma desordem da repolarização miocárdica que potencialmente pode degenerar em taquicardia ventricular polimórfica; causas adquiridas da síndrome geralmente estão relacionadas a distúrbios hidroeletrolíticos ou medicamentos1. As síndromes de pré-excitação, como Wolff-Parkinson-White, são descritas em estudos prospectivos de pacientes que tiveram morte súbita; nesses pacientes, vias acessórias de condução promovem uma pré-excitação ventricular, que pode levar à taquicardia e arritmias1. Medicamentos e drogas podem ter ação cardiotóxica e desencadear arritmias. Doenças cardíacas estruturais e cardiopatias congênitas também podem ser causas de morte súbita1.
A hipoglicemia é uma causa metabólica de síncope1. Nesses casos, o paciente pode apresentar pródromos como tremores, sudorese, letargia, confusão mental, podendo desenvolver crises convulsivas e até mesmo coma quando não identificado precocemente.
A síncope vasovagal é a causa mais comum de síncope em crianças, com uma incidência de 64%-73% dos casos.
Uma história minuciosa é um instrumento útil para identificar a etiologia e direcionar a avaliação adicional de um evento de síncope. Nesse sentido, o contexto que antecede o episódio precisa ser apontado, como a posição da criança e a atividade em que ela estava envolvida. As crianças que apresentam síncope vasovagal geralmente permaneceram eretas por um longo período ou mudaram rapidamente de posição pouco antes do acontecimento, bem como podem ter sido submetidas a um gatilho, como dor ou estresse emocional. Além disso, indivíduos com síncope vasovagal frequentemente relatam sintomas prodrômicos como tontura, sudorese, náuseas, fraqueza e alterações visuais e podem sentir fadiga por horas após o evento. Outros fatores a serem analisados são o histórico médico do paciente e de seus familiares.
O mecanismo mais frequente para síncope vasovagal é uma resposta hemodinâmica mista que reúne características cardioinibitórias (desaceleração cardíaca, geralmente até 30 batimentos por minuto e/ou pausas >5 segundos) e vasodepressoras (queda da pressão arterial sistêmica independente de alteração da frequência cardíaca). Dificilmente um paciente apresenta síncopes caracterizadas inteiramente por respostas vasodepressoras ou cardioinibitórias. Essas respostas advêm de alterações na ativação autonômica, seja um aumento da ativação parassimpática na cardioinibitória, seja uma inibição da atividade simpática periférica na vasodepressora5.
Na maioria dos casos, a avaliação da síncope é feita pela anamnese, exame físico, aferições de pressão arterial em posição ortostática e supina. Exames complementares podem ser necessários, como o eletrocardiograma (ECG) e o Tilt test6.
O Tilt test (teste de inclinação) é uma ferramenta valiosa, e quando indicada corretamente, pode evitar outros exames desnecessários na investigação dos quadros de síncope6. Na população pediátrica, os índices de sensibilidade e especificidade podem ser de até 76,6% e 86,7%, respectivamente6.
O teste deve ser indicado para paciente com episódios de síncopes recorrentes ou um único episódio de síncope com alto risco de lesão física ou risco ocupacional, e também pode ser útil no diagnóstico diferencial com causas neurológicas de perda de consciência7. Além disso, é usado para confirmação diagnóstica nos casos de síncope vasovagal quando a avaliação clínica inicial é incerta, e para definição do tipo de resposta à síncope vasovagal, que influenciará nas orientações ao paciente e no tratamento7. Entretando, o teste é contraindicado em pacientes com doença coronariana grave e/ou doença cerebrovascular, nos quais a hipotensão pode causar isquemia miocárdica e cerebral, e também não deve ser realizado em gestantes7.
Normalmente, o Tilt test é realizado em laboratório especializado com a presença de uma maca de inclinação motorizada que eleva a 60-70 graus acima da posição supina de forma rápida, em menos de 10 segundos (Figura 2). O paciente deve permanecer em jejum de 3-4 horas antes do exame, e um acesso venoso deve ser puncionado7. O monitoramento cardíaco de forma contínua por meio do eletrocardiograma e a verificação da pressão arterial são empregados durante todo o teste7.
Para iniciar o teste, o paciente deve permanecer na posição supina por 10-20 minutos, e é iniciada a monitorização. Após, é realizada a inclinação da maca a 60-70 graus, posição na qual o paciente pode permanecer por 20-45 minutos, enquanto são observados os sintomas e alterações eletrocardiográficas e de pressão arterial7. Depois disso, se a resposta inicial do teste for negativa, algumas medicações, como o isoproterenol ou nitroglicerina, podem ser administrados como uma forma de provocar alguma resposta reflexa. Nesses casos, o teste geralmente é realizado por mais 10 ou 20 minutos, e as doses das medicações variam de acordo com o protocolo utilizado7.
O teste é indicado para pacientes com suspeita de síncope vasovagal, hipotensão ortostática, síndrome da taquicardia postural ortostática ou pseudosíncope psicogênica. Essas etiologias devem ser consideradas se o teste de inclinação reproduzir sintomas que condizem com o padrão circulatório característico dessas condições. Também serve para educar o paciente a reconhecer os sintomas e aprender manobras físicas para evitar a síncope8.
Um teste positivo para síncope vasovagal se caracteriza pelo desenvolvimento de síncope em associação com uma resposta cardioinibitória e/ou vasodepressora, desencadeando hipotensão sintomática. O reflexo vasovagal visto em um teste de inclinação pode refletir a predisposição de um determinado paciente à síncope vasovagal; contudo, a resposta fisiológica nesse teste pode divergir dos episódios experimentados clinicamente. Por isso, os achados do teste de inclinação devem sempre ser interpretados no contexto da história e dos sintomas espontâneos do paciente7. Durante o exame, podem ocorrer 4 respostas possíveis: em pacientes com síncope reflexa, há queda significativa na pressão arterial ou frequência cardíaca acompanhada de perda de consciência ou incapacidade de manter a postura5,7. No caso de hipotensão ortostática, verifica-se diminuição progressiva e lenta da pressão arterial sistólica com ou sem sintomas7,9; sem bradicardia, enquanto na síndrome da taquicardia postural ortostática ocorre um aumento sustentado da frequência cardíaca superior a 30 batimentos por minuto ou um aumento para 120 batimentos por minuto ou superior nos primeiros 10 minutos da fase passiva7,10. Na pseudosíncope psicogênica, pode ocorrer uma incapacidade de manter a posição corporal sem queda significativa na pressão arterial e da frequência cardíaca7,11.
Entretanto o teste de inclinação pode apresentar resultados falsos-positivos e falsos-negativos e deve ser interpretado à luz do quadro clínico dos pacientes. Estudo com 70 adolescentes normais que jamais apresentaram síncope ou pré-síncope, a inclinação de 70º ou 80º com a cabeça para cima por até 30 minutos resultou em sintomas significativos, com um número expressivo de síncopes, além de 2 episódios de assistolia12,13, mostrando que a especificidade do exame em uma população aleatória foi baixa, mas em uma população selecionada, no mínimo 85% tornam-se sintomáticos com o teste de inclinação, indicando sensibilidade excelente.
Há poucos dados disponíveis na literatura que avaliaram a resposta de pacientes na faixa etária pediátrica portadores de síncope ao teste de inclinação.
MÉTODO
Trata-se de um estudo clínico observacional de corte transversal, com coleta de dados de crianças e adolescentes com diagnóstico de síncope que foram atendidas no ambulatório de cardiologia de um hospital terciário no interior do estado de São Paulo, e que foram submetidas ao Tilt test no período de 01 de janeiro de 1996 a 31 de dezembro de 2021. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética (CAAE: 58943022.0.0000.5411).
A seleção dos pacientes com diagnóstico de síncope foi realizada por meio de consulta a banco de dados do serviço. Após a seleção dos pacientes, foram incluídas as crianças e adolescentes que fizeram seguimento no ambulatório de cardiologia pediátrica do serviço no período descrito acima com diagnóstico clínico de síncope e que foram submetidas ao Tilt test.
Os dados foram digitados em planilha eletrônica e submetidos à avaliação estatística apropriada, considerando o nível de significância de 5%. Foram utilizados testes não paramétricos, considerando que o teste de Kolmogorov mostrou que a distribuição das variáveis numéricas não apresentaram distribuição normal. O estudo da associação entre sexo e teste de inclinação em pacientes com síncope foi realizado pelo teste de Goodman envolvendo contrastes entre proporções multinomiais. Também aplicou-se a técnica da análise de variância não paramétrica para o modelo com dois fatores complementada com o teste de comparações múltiplas de Dunn.
RESULTADOS
No período do estudo, 378 pacientes foram diagnosticados clinicamente com síncope, dos quais 209 (55,3%) foram submetidos ao teste de inclinação (Tilt test), sendo 55,5% do sexo feminino e 44,4% do sexo masculino. Os resultados são mostrados nas tabelas a seguir.
Analisando a distribuição da realização do Tilt test de acordo com o sexo, 55,4% dos pacientes do sexo masculino e 55,2% dos pacientes do sexo feminino realizaram o teste.
Foram realizados 209 testes e, dentre eles, houve predominância do resultado negativo (58,8%; p<0,05). Entre pacientes do sexo masculino, 41,9% apresentaram teste positivo, enquanto 58,1% tiveram o teste negativo. Em relação ao sexo feminino, 40,5% dos testes foram positivos e 59,5% foram negativos. Não houve associação estatística entre o resultado do Tilt test e o sexo dos pacientes.
Considerando todos os testes com resultados positivos (41,2%), houve diferença significante de acordo com o tipo de resposta, com predomínio da resposta vasovagal (89,5%), sendo a resposta tipo vasodepressora (40,7%) mais frequente que a resposta mista (31,4%) que por sua vez foi mais frequente que a resposta tipo cardioinibitória (17,4%) (tabela 1), sendo que a frequência de seus resultados se configura como: (Vasodepressora = Mista) > (Cardioinibitória = STPO) > Disautonomia. Dessa forma, as respostas vasodepressora e mista foram significativamente mais predominantes do que as demais.
Houve diferença significante entre a mediana da idade (em meses de vida) dos pacientes submetidos ao Tilt test e os não submetidos (mediana de idade no sexo masculino: 153,4 nos pacientes que realizaram o teste e 115,4 nos pacientes que não realizaram o teste; mediana de idade no sexo feminino: 151,8 nos paciente que realizaram o teste e 115,3 nos que não realizaram o teste), com medianas maiores nos pacientes que realizaram exame complementar, porém sem diferença significante quando comparados os pacientes que foram submetidos ou não ao Tilt test de acordo com o sexo.
Em relação à idade (em meses de vida) e sexo dos pacientes com Tilt tests negativos e positivos, no sexo masculino a média de idade, em meses, nos pacientes com resultado negativo foi de 140,7 meses e 169,6 meses nos com resultado positivo, e no sexo feminino a média de idade nas pacientes com resultado negativo foi de 130,9 meses e 171,5 meses nos com resultado positivo. Não houve diferença significante entre os sexos, porém houve diferença significante entre a idade, com maiores idades nos testes positivos.
Analisando a distribuição da mediana e intervalo interquartil da idade (em meses) de acordo com o tipo de resposta no Tilt test e de acordo com o sexo, houve diferença significante na resposta tipo cardioinibitória com valor menor no sexo masculino (168,5 meses, enquanto no feminino foi encontrado mediana de 180,8 meses), mostrando que a resposta cardioinibitória predominou no sexo masculino em pacientes mais jovens. Não houve diferença estatística significativa entre as respostas vasodepressora, mista e STPO quando correlacionados a idade e sexo dos pacientes (tabela 2).
DISCUSSÃO
Síncopes são queixas que frequentemente levam crianças a buscar atendimento médico, principalmente em unidades de urgência e emergência. Aproximadamente 15% dos pacientes apresentarão ao menos um episódio de síncope antes dos 18 anos16. Nesse contexto, o teste de inclinação é importante para auxiliar no diagnóstico etiológico das síncopes e também no diagnóstico diferencial com outras condições, como epilepsia16.
Este estudo visou a avaliar os tipos de resposta ao Tilt test realizados em pacientes pediátricos acompanhados em ambulatório de Cardiologia Pediátrica de um hospital terciário.
A partir dos dados encontrados no estudo, a maioria dos Tilt tests (58,8%) foram negativos, demonstrando que muitos pacientes foram submetidos ao teste sem apresentarem síncope vasovagal, disautonômica ou STPO. Nesses casos, o Tilt test foi indicado sem sua real necessidade. Ademais, em crianças, as exigências para a realização do exame, como jejum, não são sempre possíveis de serem seguidas.
Dentre as respostas ao teste positivo, houve predominância das respostas vasodepressora (40,7%) e mista (31,4%), mostrando que dentre os pacientes houve maior prevalência de síncopes vasovagais. Na literatura, há descrição de maior prevalência de etiologia vasovagal, sendo a resposta mista mais comumente encontrada5. Oliveira et al. (2023)6 publicaram estudo que avaliou 73 pacientes com idade entre 6 e 18 anos em Minas Gerais, encontraram taxas de 77,4% de resposta vasodepressora, corroborando nosso estudo.
Além disso, não foi encontrada associação entre os sexos feminino e masculino e a presença ou não do teste da inclinação. No estudo de Oliveira et al. (2023)6 também não houve diferença estatisticamente significante entre os sexos quanto à realização do teste. Porém, em ambos os sexos, a idade dos que não foram submetidos ao teste é menor do que aqueles que fizeram o teste, mostrando que o Tilt test é aplicado com maior frequência em pacientes com maior idade.
Analisando a idade e a positividade ou não do teste, foi visto no estudo que, em ambos os sexos, a idade dos pacientes que apresentam resultado negativo é menor do que daqueles que obtiveram resultado positivo; isto é, testes negativos predominam em crianças mais jovens, indicando que a etiologia das síncopes nesses pacientes não esteja relacionada a causas vasovagais, disautonômicas ou STPO. Nesse contexto, pode-se dizer que a realização de Tilt test em crianças mais jovens configura-se como uma prática, na maioria dos casos, desnecessária.
Outros estudos são necessários para elaboração e implementação de fluxogramas para manejo dos pacientes com síncope, e definição de indicações precisas de exames complementares.
REFERÊNCIAS
1. Salerno JC, Triedman JK. Causes of syncope in children and adolescents. UpToDate [Internet]. Waltham, MA; 2017; [cited 2022 Feb 28]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/causes-of-syncope-in-children-and-adolescents.
2. Magalhães LP, Guimarães ICB, Melo SL, Mateo EIP, Andalaft RB, Xavier LFR, et al. Diretriz de Arritmias Cardíacas em Crianças e Cardiopatias Congênitas SOBRAC e DCC - CP. Arq Bras Cardiol. 2016;107(1 Supl 3):1-58.
3. Sanatani S, Sheldon RS, Connolly SJ, Grubb BP, Klingenheben T, Krahn AD, et al. Canadian Cardiovascular Society and Canadian Pediatric Cardiology Association position statement on the approach to syncope in the pediatric patient. Can J Cardiol. 2017;33(2):189-98. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cjca.2016.09.006.
4. Salerno JC, Triedman JK. Emergency evaluation of syncope in children and adolescents. UpToDate [Internet]. Waltham, MA; 2017. [Cited 2022 Feb 28]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/emergency-evaluation-of-syncope-in-children-and-adolescents.
5. Benditt D, Kowey P, Yeon SB. Reflex syncope in adults and adolescents: clinical presentation and diagnostic evaluation. UpToDate [Internet]. Waltham, MA; 2021. [Cited 2022 Feb 15]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/reflex-syncope-in-adults-and-adolescents-clinical-presentation-and-diagnostic-evaluation.
6. Oliveira PML, Leite AC, Carneiro JS, Souza SR, Ritt LEF. Perfil clínico, autonômico e escore de Calgary modificado de crianças e adolescentes com presumida síncope vasovagal submetidos ao teste de inclinação. Arq Bras Cardiol. 2023;120(7):e20220543. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20220543.
7. Benditt D. Upright tilt table testing in the evaluation of syncope. UpToDate [Internet]. Waltham, MA; 2017. [Cited 2022 Feb 28]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/upright-tilt-table-testing-in-the-evaluation-of-syncope.
8. Raducan A. 2018 ESC guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-948. DO: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy037.
9. Kaufman H. Mechanisms, causes, and evaluation of orthostatic hypotension. In: Wilterdink JL, editor. UpToDate [Internet]. Waltham, MA; 2019. [Cited 2022 Feb 28]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/mechanisms-causes-and-evaluation-of-orthostatic-hypotension.
10. Cheshire WP, Goldstein DS, Biaggioni I, Freeman R. Postural tachycardia syndrome. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham, MA; 2022. [Cited 2022 Feb 28]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/postural-tachycardia-syndrome.
11. Duncan R. Psychogenic nonepileptic seizures: diagnosis and initial management. Expert Rev Neurother. 2010;10(12):1803-9. DOI: https://doi.org/10.1586/ern.10.171.
12. Berkowitz JB, Auld D, Hulse JE, Campbell RM. Tilt table evaluation for control pediatric patients: comparison with symptomatic patients. Clin Cardiol. 1995;18(9):521-5. DOI: https://doi.org/10.1002/clc.4960180908.
13. Lewis DA, Dhala A, Balaji S, Sudhir R, Gillette PC. Specificity of head-up tilt testing in adolescents: effect of various degrees of tilt challenge in normal control subjects. J Am Coll Cardiol. 1997;30(4):1057-60. DOI: https://doi.org/10.1016/S0735-1097(97)00255-6.
14. Norman GR, Streiner DL. Biostatistics: the bare essentials, with SPSS. 4th ed. USA: People’s Medical Publishing House; 2014. 438 p.
15. Goodman LA. Simultaneous confidence intervals for contrasts among multinomial populations. Ann Math Stat. 1964;35(2):716-25. DOI: https://doi.org/10.1214/aoms/1177703569.
16. Babaei M, Azimian M, Mohammadi R, Aminzadeh V, Jahanbakhsh A, Gorji R. Application of a head-up tilt table test in differentiation between epilepsy and syncope in children. J Compr Pediatr. 2022;13(3):e12264. DO: https://doi.org/10.5812/compreped-128132.
17. Macedo PG, Leite LR, Santos-Neto L, Hachul D. Teste de inclinação (tilt-test) - do necessário ao imprescindível. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):246-54. DOI: https://doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000006.
18. Paris Y, Toro-Salazar OH, Gauthier NS, Rotondo KM, Arnold L, Hamershock R, et al. Regional implementation of a pediatric cardiology syncope algorithm using standardized clinical assessment and management plans (SCAMPS) methodology. J Am Heart Assoc. 2016;5(2):e002931. DOI: https://doi.org/10.1161/JAHA.115.002931.
Recebido em: 30/01/2025
Aceito em: 14/11/2025
