INTRODUÇÃO
A polipose adenomatosa familiar (PAF), anteriormente conhecida como Síndrome de Gardner, faz parte de um grande grupo de síndromes hereditárias de polipose1. Ela é uma síndrome hereditária caracterizada pelo início precoce de centenas a milhares de adenomas localizados em todo o intestino grosso2, geralmente iniciando na segunda década de vida3.
Considerada a síndrome genética mais comum relacionada ao câncer de cólon durante a infância, a PAF assume um papel de grande importância no contexto pediátrico4. Dentre as síndromes comuns de polipose pediátrica, é aquela que apresenta o maior risco de câncer colorretal (CCR)1, sendo responsável por aproximadamente 0,5% a 1% de todos os casos5. A relevância da PAF é evidente, já que o câncer colorretal é responsável por aproximadamente 50.000 mortes anuais apenas nos Estados Unidos4, e é considerado a terceira principal causa de câncer no país6. A detecção precoce da PAF, especialmente durante a infância e adolescência, é crucial para prevenir esse tipo de câncer.
Essa doença, autossômica dominante, é causada por uma mutação germinativa no gene da polipose adenomatosa coli (APC), localizado no cromossomo 5q21. O APC é um gene supressor de tumor, e sua função principal é codificar uma proteína estrutural que regula a adesão e migração celular. A inativação do APC resulta na perda de controle do crescimento celular, sendo o primeiro passo para o desenvolvimento do CCR2.
A incidência da PAF varia aproximadamente de 1 em 7.000 a 1 em 30.000 nascimentos7. Com base nos dados disponíveis recentes, a prevalência é de 2,29 a 3,2 casos por 100.000 indivíduos5. Manifesta-se igualmente em ambos os sexos, com maior incidência entre o final da adolescência e os vinte anos de idade3, e apresenta variabilidade na expressão7.
Em relação às manifestações clínicas, pacientes com grande quantidade de pólipos podem ser assintomáticos4. No entanto, sintomas como hemorragia, diarreia e dor abdominal são frequentes8, o que torna a vigilância clínica essencial para a detecção precoce de complicações.
O diagnóstico é confirmado na presença da variante patogênica em heterozigose no gene APC, juntamente com um dos seguintes critérios: a) ≥100 pólipos adenomatosos no cólon ou reto (podendo ser menos em pacientes jovens ou com colectomia); b) <100 pólipos adenomatosos associados a um histórico familiar confirmado de PAF5.
Nosso objetivo é relatar o caso de duas irmãs com diagnóstico de PAF, que apresentavam história familiar de polipose, ilustrando a importância do resultado histopatológico dos pólipos e do painel de câncer colorretal hereditário.
RELATO DE CASO
Paciente 1, de 8 anos, e Paciente 2, de 11 anos, ambas com história familiar significativa para polipose intestinal e câncer colorretal, foram encaminhadas para o ambulatório de gastroenterologia pediátrica devido a queixas gastrointestinais, incluindo dor epigástrica e urgência para evacuar, associadas a esforço e dor anal. Ambas relataram evacuações diárias, três vezes ao dia, de características Bristol 4, sem sangue ou muco. Nenhuma das pacientes apresentou sangramento intestinal ou outros sinais clínicos sugestivos.
Ambas as pacientes apresentavam história familiar positiva para polipose adenomatosa familiar, com antecedentes maternos de bisavó, avó e mãe com a condição, que culminaram em óbito devido a câncer colorretal. As duas negavam uso contínuo de medicamentos, internações prévias, alergias ou comorbidades, e sua história vacinal estava em dia. O exame físico das irmãs foi normal.
Para elucidação diagnóstica, foi realizada inicialmente uma colonoscopia, que revelou pólipos sésseis colônicos, 0-Is classificação de Paris (Figuras 1 e 2). Posteriormente, foram realizadas polipectomia e biópsia. O exame histopatológico evidenciou adenomas tubulares com displasia de baixo grau, exceto por um pólipo hiperplásico no cólon transverso da paciente 2. O painel de câncer colorretal hereditário de ambas as pacientes identificou a variante chr5:112.838.220C>T, em heterozigose, no gene APC, que promove a substituição do aminoácido arginina na posição 876 por um códon de parada prematuro.
Durante o acompanhamento, a colonoscopia de ambas as pacientes continuou a mostrar pólipos sésseis colônicos, recobertos por mucosa avermelhada. A histopatologia evidenciou adenomas tubulares com displasia de baixo grau. A vigilância clínica e endoscópica contínua foram recomendadas devido ao risco elevado de progressão para câncer colorretal.
DISCUSSÃO
A polipose adenomatosa familiar (PAF) é uma doença caracterizada por uma mutação no gene APC, que resulta na diminuição da depuração intracelular de beta-catenina e ativação de uma via que regula a proliferação celular6. Essa síndrome demanda uma abordagem abrangente, especialmente em pacientes pediátricos, como nos casos descritos.
A gravidade da doença é prevista pela localização da mutação no gene APC9. Mutações nos códons 1250 a 1464, particularmente no códon 1309, estão associadas a uma doença gastrointestinal mais severa; mutações no domínio C-terminal podem resultar em uma forma mais branda da doença1. Por exemplo, mutações nas extremidades 3´ e 5´ do gene APC estão associadas a um fenótipo de pólipo mais suave, bem como a uma evolução mais tardia para CCR4. Neste caso em particular, descrevemos uma mutação chr5:112.838.220C>T no gene APC, que resulta em uma troca de aminoácido de arginina na posição 876 por um códon de parada prematuro. Essa posição (876) não está diretamente dentro da faixa de códons relatados acima. No entanto, a mutação descrita nas pacientes é considerada como patogênica, possuindo alto risco para CCR.
É importante mencionar que a maioria dos indivíduos afetados pela PAF possui história familiar da síndrome; no entanto, um subconjunto significativo (aproximadamente 20% a 30%) dos casos resulta de mutações de novo7. Neste caso, o fato de familiares próximos terem apresentado câncer colorretal associado à PAF, reforça a necessidade de vigilância em pacientes com antecedentes familiares.
As manifestações clínicas da PAF dependem da idade, genótipo e sexo, sendo importante destacar que pacientes com uma grande quantidade de pólipos podem ser assintomáticos4. Os sintomas clássicos incluem hemorragia, diarreia e dor abdominal, geralmente diagnosticados entre 20-25 anos de idade8. Observa-se sangue vivo nas fezes, indolor4. Ressalta-se que nenhuma das duas pacientes apresentou sangramento intestinal como manifestação clínica, porém houve relato de dor epigástrica, o que ficou em concordância com as manifestações clínicas relatadas na literatura.
Além dos numerosos pólipos adenomatosos na mucosa gastrointestinal, a PAF também apresenta manifestações extraintestinais envolvendo vários órgãos7. Durante o acompanhamento ambulatorial, nenhuma das duas pacientes desenvolveu alguma destas manifestações, que incluem osteomas mandibulares e cranianos, dentes supranumerários e impactados, hamartomas do epitélio pigmentado da retina, fibromas cutâneos, cistos epidermoides e lipomas1. Além disso, há um risco aumentado ao longo da vida de diferentes tumores que podem ser localizados no duodeno, pâncreas, tireoide e cérebro9.
A vigilância da PAF com colonoscopia deve começar entre as idades de 10 e 12 anos1. No entanto, no caso de sintomas como hematoquezia, história familiar de doença agressiva ou mutação genética agressiva, pode ser necessário exame precoce4. Atualmente, a maioria dos pacientes é identificada por meio de testes genéticos e pela detecção da variante específica na família em idade jovem, devido a um histórico familiar positivo, permitindo o diagnóstico entre 10 e 20 anos de idade10. A importância dessa vigilância adotada nos pacientes em questão, aos 8 e 11 anos de idade, reforça a medida mais relevante para prevenir o surgimento de câncer colorretal. Além disso, a presença de qualquer um dos achados extracolônicos deve indicar a necessidade de aconselhamento genético e testes genéticos1.
Por outro lado, cabe frisar que classificação de Paris é uma técnica de classificação de pólipos que permite avaliar a localização, o tamanho, a morfologia, a granularidade e o padrão de criptas ou microvascularização da superfície da lesão. Ela é recomendada para ajudar a estratificar quais lesões têm maior probabilidade de conter patologia avançada, ou seja, para diferenciar entre cânceres e pólipos pré-malignos, e orientar a estratégia de tratamento11.
De acordo com esse sistema, as lesões são inicialmente divididas em subtipos polipoides (0-I) ou não polipoides (0-II e 0-III). O tipo 0-I é subdividido em 0-Ip (pediculado), 0-Is (sésseis) e 0-Isp (subpediculado). O tipo 0-II é subdividido em 0-IIa (superficialmente elevado), 0-IIb (plano) e 0-IIc (superficialmente raso ou deprimido). Lesões escavadas ou ulceradas constituem uma terceira categoria, designada como tipo 0-III11. Neste relato de caso, o resultado colonoscópico descreve um pólipo sésil. É por isso que o próximo passo essencial é revisar o laudo histopatológico, necessário para definir risco e o plano de acompanhamento.
A PAF demanda um manejo agressivo para prevenir câncer e outras complicações1. Atualmente, não existem diretrizes padronizadas sobre o tipo e o momento exato da cirurgia, que deve considerar os resultados da genotipagem em conjunto com os dados clínicos8,5. Devido ao risco de desenvolver CCR, que se aproxima de 100% sem tratamento precoce, a cirurgia colorretal profilática é indicada em idade jovem (15 anos)4,10. Quando a carga poliposa excede a capacidade de remoção, ou o tamanho dos pólipos é superior a 10mm, ou quando existem pólipos com alto grau de displasia, recomenda-se a colectomia total1,5.
REFERÊNCIAS
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Recebido em: 29/01/2025
Aceito em: 12/11/2025
