A tuberculose é uma doença infecciosa muito prevalente a nível mundial e endêmica em países em desenvolvimento, representando um importante problema de saúde pública1. De acordo com Organização Mundial de Saúde, cerca de um terço da população mundial encontra-se infectada pelo Mycobacterium tuberculosis2. O envolvimento extrapulmonar se dá com maior frequência pela disseminação linfo-hematogênica dos bacilos.
Hipócrates foi o precursor na associação entre as alterações da coluna com uma condição infecciosa como etiologia. Posteriormente, Galeno relatou a deformidade da coluna vertebral devido à infecção da coluna3.
O mal de Pott foi descrito no século XVIII por um cirurgião britânico chamado Percivall Pott, que associou o quadro clínico manifestado por um paciente que apresentava a tríade abscesso, paraplegia e gibosidade, inserido no contexto clínico da tuberculose de localização vertebral, demonstrando o valor da drenagem de abscessos frios na abordagem da paraplegia ocasionada pela lesão vertebral à tuberculose de coluna vertebral4. Desde então, passou a ser conhecida como mal de Pott em homenagem ao seu descritor5.
Um número muito reduzido de casos relatados, bem como a dificuldade em firmar o diagnóstico de maneira precoce, levou à motivação para a apresentação do caso.
RELATO DE CASO
R.K.R.S., masculino, negro, estudante, 14 anos, 60kg, admitido com quadro de lombalgia e dificuldade para deambular há 4 meses, evoluindo com paraparesia progressiva, necessitando de cadeiras de rodas para se locomover. Apresentou baciloscopia negativa, teste tuberculínico forte reator (15mm) e anti-HIV I e II não reagente. Ressonância nuclear magnética evidenciando volumosa massa paravertebral estendendo-se de D4 a D7 (Figura 1) e fratura cominutiva anterior em cunha (D6) gerando cifose (Figura 2).
Figura 1. Volumosa massa paravertebral se estendendo de D4 a D7.
Figura 2. Fratura cominutiva com acunhamento anterior em D6.Submetido à biópsia de coluna dorsal com cultura de aspirado de vértebra (D6) positiva para Mycobacterium tuberculosis. Foi instituído tratamento com o esquema I 2 RHZE + 4 RH (dois meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol + quatro meses de rifampicina e isoniazida). Paciente submetido à artrodese de coluna toracolombossacral posterior no 50º DIH e em D18 de esquema I. Passados 229 dias do início do tratamento, paciente segue em acompanhamento multiprofissional já deambulando com auxílio de muletas, sem queixas álgicas.
DISCUSSÃO
A tuberculose de coluna vertebral pode ocorrer em qualquer faixa etária, sendo mais frequente na primeira década de vida e na adolescência em países em desenvolvimento6, sendo responsável por pelo menos 10% das formas extrapulmonares7. Ocorre geralmente secundária à infecção pulmonar pelo bacilo e quase sempre após o primeiro ano depois da primoinfecção por via linfo-hematogênica. As alterações vertebrais identificadas em exames de imagem surgem, em média, cerca de cinco meses após acometimento ósseo pelo bacilo. A lesão pode desencadear uma cifose, sendo a principal responsável pelo desenvolvimento de gibosidade na infância.
O mal de Pott é uma doença que muitas vezes não tem seu diagnóstico definido, por ser uma doença de diagnóstico difícil por excelência, outras vezes, o diagnóstico é dado de forma tardia, podendo evoluir com complicações graves de impacto decisivo na qualidade de vida dos pacientes, como a paraplegia decorrente da compressão medular na fase ativa da doença8.
Trata-se de uma doença indolente, negligenciada no campo da pesquisa e terapêutica, talvez por atingir pessoas menos favorecidas9. As sequelas observadas com maior frequência são: paraplegia ou tetraplegia, déficit neurológico e dissociação atlantoaxial nos casos em que há acometimento vertebral e deformidade permanente da coluna10.
A ressonância magnética exibe com inúmeras vantagens a extensão da deformidade e a consequente compressão da medula8. Ela é uma opção diagnóstica valiosa na investigação do mal de Pott por ter a capacidade de definir qual tecido está comprimindo os segmentos neurais: sequestro discal, tecido ósseo ou abscesso11.
A associação de rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol por dois meses seguidos de rifampicina + isoniazida por um período máximo de 6, 9, 12 ou 18 meses é o esquema terapêutico proposto com maior frequência no tratamento da tuberculose espinal12.
A espondilite tuberculosa aguda tem indicação cirúrgica quando o paciente evolui com aumento progressivo de deformidade na coluna vertebral, déficit neurológico progressivo, dor devido a abscesso ou instabilidade vertebral, falha no tratamento conservador e diagnóstico incerto13.
O motivo determinante para a substituição do tratamento medicamentoso exclusivo pela associação com o tratamento cirúrgico é o surgimento de sintomas neurológicos. Alguns cirurgiões definem que cifoses com mais de 30º apresentam indicação de tratamento cirúrgico14.
CONCLUSÃO
Em Pediatria, as infecções de coluna vertebral são incomuns e frequentemente há retardo no diagnóstico porque a coluna não é facilmente palpável, os sintomas geralmente são inespecíficos e muitos médicos ignoram o mal de Pott como hipótese diagnóstica, podendo gerar sérias repercussões clínicas como deformidades ósseas e lesões permanentes do sistema nervoso periférico.
O mal de Pott é uma doença de evolução lenta e, portanto, necessita ser aventada como hipótese em qualquer paciente com história de exposição a paciente com tuberculose pulmonar, que venha evoluindo com sintomas neurológicos como lombalgia, paraparestesias, paraparesias, dificuldade em deambular. Uma vez instituído o diagnóstico precoce e a terapêutica eficaz, reduz-se o risco de sequelas neurológicas graves.
REFERÊNCIAS
1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Centro de Referência Prof. Helio Fraga. Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino- -serviço. 5a ed. Rio de Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT; 2002. p. 31-47.
2. World Health Organization (WHO). Global Tuberculosis Report 2015. 20th ed. Geneva: World Health Organization; 2015 [Internet]. [cited 2015 Feb 20]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/191102/1/9789241565059_eng.pdf?ua=1
3. Hajdu T, Fóthi E, Kovári I, Merczi M, Molnár A, Maász G, et al. Bone tuberculosis in Roman Period Pannonia (western Hungary). Mem Inst Oswaldo Cruz. 2012;107(8):1048-53.
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9. McAdam AJ, Sharpe AH. Doenças Infecciosas. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran- Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 8ª ed. Elsevier: Rio de Janeiro; 2010. p. 368-75.
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11. Nussbaum ES, Rockswold GL, Bergman TA, Erickson DL, Seljeskog EL. Spinal tuberculosis: a diagnostic and management challenge. J Neurosurg. 1995;83(2):243-7.
12. Oliveira RG. Antimicrobianos tuberculostáticos - doses fixas combinadas. In: Oliveira RG, Pedroso ERP. Blackbook- Clínica Médica. 2ª ed. Belo Horizonte: Black Book; 2014. 162 p.
13. Veiga JCE. Compressões Radiculomedulares. In: Lopes AC, org. Tratado de Clínica Médica. São Paulo: Roca; 2009.
14. Melo MCP, Silva FBB, Ehendo KMS, Botura RI, Gonsaga RAT. Mal de Pott: uma revisão bibliográfica dos últimos 5 anos. Com Ciênc Saúde. 2014;25(2):173-84.
1. Médico - Residente do 2º ano de Pediatria no Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, Unidade Materno-Infantil, São Luís, MA, Brasil
2. Residência Médica em Infectologia Pediátrica - Infectologista Pediátrico da Comissão de Controle de Infecções Hospitalares do Hospital Universitário Materno-Infantil, São Luís, MA, Brasil
3. Mestra em Saúde Materno-Infantil pela Universidade Federal do Maranhão - Pediatra do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão - Unidade Materno-Infantil e Hospital da Criança Dr. Odorico Amaral de Matos, São Luís, MA, Brasil
Endereço para correspondência:
Diego Moreira de Aguiar
Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, Unidade Materno-Infantil
Rua Silva Jardim, nº 215, Centro
São Luís - MA. Brasil. CEP: 65020-560
E-mail: drdiegoaguiar2014@gmail.com
Data de Submissão: 01/12/2017
Data de Aprovação: 02/02/2018
Recebido em: 01/12/2017
Aceito em: 02/02/2018
