INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, o mundo alcançou progresso significativo em diversos aspectos sociais, com aumento da renda média, diminuição do número de pessoas em situação de extrema pobreza, redução da taxa de mortalidade infantil e aumento da média de expectativa de vida. Este progresso, no entanto, não foi uniforme nos diversos países e, em 2010, ainda morriam aproximadamente 7,6 milhões de crianças abaixo de 5 anos de idade, a imensa maioria delas nos países menos desenvolvidos e em desenvolvimento. Estas disparidades são também observadas dentro de um mesmo país e a comparação entre os grupos mais ricos e mais pobres revela enormes contrastes na mortalidade infantil e no acesso aos principais serviços de saúde. Diminuir estas disparidades e alcançar os grupos mais vulneráveis constitui grande desafio para os próximos anos.
OS DIREITOS DA CRIANÇA
A sobrevivência, o desenvolvimento e a proteção das crianças não são mais questões individuais ou de grupos, mas compromissos de obrigação moral e legal, que vêm sendo assumidos pelos governos nacionais, instituições internacionais e organização da sociedade civil ao longo dos últimos 80 anos.
Em 1924, a União Internacional do Fundo para a Salvação de Crianças, por meio da Declaração de Genebra, estabeleceu a primeira tentativa de codificar os direitos elementares das crianças, merecendo a ratificação pela Liga das Nações (precursora da Organização das Nações Unidas – ONU). O texto, composto de cinco artigos, embora sem caráter coercitivo, foi o marco inicial em nível internacional na luta pelos direitos da infância1. Em 1948, a Declaração Universal dos Direitos Humanos das Nações Unidas reafirmou o direito a cuidados e assistência especiais a esta parcela da sociedade. No mesmo ano, por meio de revisão e ampliação, a Declaração de Genebra veio a se constituir na base para a Declaração dos Direitos da Criança, adotada pela Assembléia Geral da ONU em 1959.
Dez princípios compõem o documento, que passou a incorporar novas diretrizes de proteção dos direitos humanos aplicáveis à infância. Sua importância deve-se ao fato de ter contribuído para o chamamento dos pais, dos cidadãos, das organizações não-governamentais, das autoridades e dos governos ao reconhecimento dos direitos da criança, enfatizando o direito das crianças à educação, aos cuidados de saúde e a uma nutrição adequada2. Em 1989, a resolução da Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos da Criança foi adotada e ratificada por 192 países, constituindo-se no tratado sobre direitos humanos mais endossado de todos os tempos3. Em 1990, os dirigentes mundiais reuniram-se no Encontro Mundial de Cúpula pela Criança. Nesta reunião inédita, estabeleceram metas e objetivos relativos à saúde, à nutrição e à educação das crianças4.
No Brasil, a doutrina da proteção integral de crianças e adolescentes foi introduzida juridicamente por meio do Artigo 227 da Constituição Federal de 1988, sendo a base para a elaboração do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). Esta mudança de paradigma deu lugar ao reconhecimento da criança e do adolescente como sujeitos de direitos em peculiar processo de desenvolvimento, constituindo-se em importante diretriz para todas as ações planejadas para a infância e adolescência no país. Nesse sentido, o ECA assegura diversas ações para a promoção da saúde integral, as quais, se implementadas, são capazes de contribuir para a diminuição da mortalidade entre crianças e adolescentes. Dentre essas ações, podemos citar a garantia de atendimento pré e perinatal a gestantes, da alimentação de gestantes e nutrizes, de condições adequadas ao aleitamento materno por empregadores, de alojamento conjunto ao nascimento e durante internação, de vacinação e de promoção de programas de assistência médica e odontológica para a prevenção de enfermidades que afetam a população infantil, dentre outras5.
Em setembro de 2000, na Cúpula do Milênio, promovida pela Organização das Nações Unidas, líderes das grandes potências mundiais e chefes de Estado de 189 países, entre eles o Brasil, discutiram a gravidade do estado social de muitos países do mundo e definiram os oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM). Reconheciam que, da saúde ao meio ambiente, da educação à igualdade entre sexos, uma crescente lista de temas em desenvolvimento não mais poderia ser administrada exclusivamente dentro das fronteiras de uma única nação. Não só reafirmaram e ampliaram os compromissos anteriormente traçados, mas também estabeleceram metas específicas, que apontavam para ações em áreas prioritárias para a superação da pobreza. As 18 metas foram detalhadas em 48 indicadores e, na sua maior parte, deveriam ser alcançadas até 20156.
Figura 1 - Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. Fonte: Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) - Brasil
A meta e os indicadores referentes ao Objetivo 4 são: Objetivo 4 – Reduzir a mortalidade na infância
Meta 5 - Reduzir em dois terços, entre 1990 e 2015, a mortalidade em menores de cinco anos.
Indicador 13 – Taxa de mortalidade em menores de cinco anos – TMM5 (calcula-se dividindo o número de óbitos em crianças menores de cinco anos de idade ocorridos num determinado ano pelo número de crianças nascidas vivas - no mesmo período);
Indicador 14 – Taxa de mortalidade infantil - TMI (calcula-se dividindo o número de óbitos em crianças menores de um ano de idade ocorridos num determinado ano pelo número de crianças nascidas vivas no mesmo período);
Indicador 15 – Proporção de crianças com um ano de idade que estão vacinadas contra o sarampo.
Na Sessão Especial da Assembleia Geral das Nações Unidas Dedicada às Crianças, realizada em Nova Iorque, em 2002, os objetivos expressos na Declaração do Milênio que se referem às crianças e adolescentes foram transformados em 21 metas e objetivos específicos para saúde infantil, educação e proteção a serem atingidos ao longo da próxima década. Assim, os compromissos assumidos pelos direitos das crianças foram reafirmados e os seguintes princípios necessários para construir "Um Mundo para as Crianças" foram definidos7:
- Colocar as crianças em primeiro lugar;
- Erradicar a pobreza;
- Não abandonar nenhuma criança;
- Cuidar de cada criança;
- Educar todas as crianças;
- Proteger as crianças da violência e da exploração;
- Proteger as crianças da guerra;
- Combater o HIV/Aids;
- Ouvir as crianças e assegurar sua participação;
- Proteger a Terra para as crianças.
A SAÚDE DA CRIANÇA NO MUNDO: AVANÇOS E DESAFIOS
De um modo geral, um grande progresso foi alcançado em relação ao Objetivo 4 – Reduzir a mortalidade na infância. A mortalidade em menores de 5 anos diminuiu 35% em todo o mundo no período de 1990 a 2009. A TMM5, que em 1990 era 88/1000 nascidos vivos (NV) (correspondendo a 12,4 milhões de mortes em menores de 5 anos) passou para 57/1000 NV em 2010 (7,6 milhões). Isto significa que foi poupada a vida de 12.000 crianças por dia, apesar do crescimento populacional. Em algumas regiões, a redução da mortalidade em menores de 5 anos foi de 50% ou mais: no norte da África, na África setentrional, na América Latina e no Caribe, na Ásia oriental, no Sudoeste da Ásia, na Ásia Ocidental e nos países desenvolvidos. Já na África subsaariana, na Ásia central e meridional, no Cáucaso e na Oceania o declínio da mortalidade foi importante, mas ainda insuficiente para atingir a meta em 20158.
As maiores taxas de mortalidade na infância ainda estão na África subsaariana, onde uma em cada oito crianças morre antes dos 5 anos de idade (índices 17 vezes maiores do que nos países desenvolvidos). Sendo assim, as disparidades entre estas áreas e o resto do mundo se acentuaram. Cerca de metade dos óbitos em menores de 5 anos ocorrem em somente cinco países: Índia, Nigéria, República Democrática do Congo, Paquistão e China. Índia (22%) e Nigéria (11%) concentram sozinhas um terço de todos estes óbitos8.
Globalmente, as doenças que mais matam crianças menores de 5 anos de idade são: pneumonia (18%), doenças diarreicas (15%), complicações da prematuridade (12%) e asfixia perinatal (9%). A desnutrição é causa subjacente de mais de um terço de todos os óbitos abaixo de 5 anos. Na África subsaariana, a diarreia, a malária e a pneumonia são responsáveis por mais da metade das mortes de crianças menores de 5 anos. Já na Ásia meridional, mais de 50% dos óbitos em menores de 5 anos ocorrem durante os primeiros 28 dias de vida, o que indica a necessidade de melhores cuidados perinatais8.
Em 2010, faltando apenas cinco anos para o prazo de cumprimento dos Objetivos do Milênio, a ONU convocou uma convenção de cúpula em que os líderes mundiais revisaram a situação global, identificaram os desafios e as oportunidades e reafirmaram seu compromisso com os ODM. Comprometeram- se a promover estratégias de ação mais concretas, intensificar as medidas coletivas e expandir as políticas com mais êxito. Reconheceram também os desafios que se apresentam com as crises múltiplas, as desigualdades crescentes e os conflitos violentos mantidos9.
De todos os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, destacam-se os principais avanços10:
- A pobreza está diminuindo em muitos países e regiões. Apesar da crise econômica de 2008-2009, espera-se que para 2015 a taxa mundial de pobreza seja menor que 15% (muito abaixo da meta de 23%). Esta tendência global reflete principalmente o rápido crescimento econômico ocorrido na Ásia Oriental, especialmente na China.
- Alguns dos países mais pobres conseguiram avanços notáveis na educação. Estes avanços foram conseguidos, principalmente, na região na África Subsaariana.
- Intervenções específicas reduziram a mortalidade de crianças menores de 5 anos. A melhor cobertura vacinal e a oportunidade de receber uma segunda dose de vacina produziram uma queda de 78% nas mortes por sarampo em todo o mundo.
- O aumento do financiamento e os esforços para redução da malária. A aplicação de medidas cruciais, como a distribuição de mosquiteiros impregnados de inseticida, reduziu em 20% as mortes mundiais por malária.
- A expansão dos programas de prevenção e tratamento da AIDS. As mortes por AIDS em todo o mundo diminuíram 19%.
- Estratégias eficazes na luta contra a tuberculose estão salvando milhões de vidas. Em todo o mundo, houve redução de 1/3 das mortes por tuberculose desde 1990.
- Todas as regiões apresentaram progressos no acesso à água potável.
Percebe-se, portanto, que mais de 10 anos após a Declaração do Milênio, o mundo tem razões para celebrar em alguns campos específicos. Apesar do resultado positivo, ainda há muito trabalho a fazer. Os indivíduos e populações mais vulneráveis (os que ainda vivem em extrema pobreza e os que estão em desvantagem por razões relacionados ao gênero, idade, grupo étnico ou incapacidade) ainda não estão sendo socorridos e as diferenças de progresso entre áreas urbanas e rurais continuam importantes8.
A SAÚDE DA CRIANÇA NO BRASIL
No Brasil, a mortalidade em menores de 5 anos caiu em quase 60% no período de 1990 a 2008, de 53,7 óbitos/1000 NV para 22,8 óbitos/1000 NV, o que se configura na segunda maior redução da mortalidade entre os 68 países prioritários pesquisados pela ONU em 2008. A redução nacional média foi de 58%, com diferenças regionais: 62% na região Nordeste, 57% na região Sul, 55% na região Sudeste e 53% nas regiões Norte e Centro-Oeste. Na meta definida para este ODM, a taxa de mortalidade na infância deve ser reduzida para 17,9 óbitos por mil NV até 2015. Assim, estima-se que, mantida a tendência de redução atual, o Brasil atingirá a meta antes do prazo (como outros 15 países que apresentam condições para atingir a meta proposta)11. Esta importante queda da mortalidade em menores de 5 anos se deu principalmente pela redução da mortalidade por doenças infecciosas. O próximo desafio a ser enfrentado é reduzir os óbitos por causas externas, que constituem a principal causa de mortalidade em crianças de 1 a 5 anos de idade, seguidas pelas doenças do aparelho respiratório. Dentre as causas externas, os acidentes (de transporte, afogamentos, asfixia e quedas) e as agressões são as formas mais comuns12. Implementada em 2001, a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências (PNRMAV) ressalta o papel do setor saúde no enfrentamento dos acidentes e violências no país e estabelece diretrizes e responsabilidades a serem desenvolvidas por meio de ações articuladas e sistematizadas. Estudo sobre a implementação da PNRMAV em cinco capitais brasileiras mostrou que, embora com avanços positivos, a efetivação da atenção às vítimas de acidentes e violência enfrenta ainda muitas dificuldades13,14.
Em relação à taxa de mortalidade infantil, de 1990 a 2008 foi registrada redução de 60%; em 2008, a TMI no Brasil foi de 19,0 óbitos por mil NV. O maior declínio foi na região Nordeste (65%), seguida pela Sudeste (57%), Sul (55%), Norte (54%) e Centro-Oeste (54%). Esta redução ocorreu em seus três componentes: neonatal precoce (0 a 6 dias), neonatal tardio (7 a 27 dias) e pós-neonatal (28 a 364 dias). De 1990 a 2008, a taxa de mortalidade pós-neonatal foi o componente que apresentou a maior redução, de 24 para 6 óbitos/1000 NV (decréscimo de 75%); a taxa de mortalidade pós-neonatal reduziu-se de 17,7 para 10,0 óbitos/1000 NV (decréscimo de 43,5%); e a taxa de mortalidade neonatal tardia diminuiu de 5,4 para 3,0 óbitos/1000 NV (redução de 44,4%). Em 1990, a maioria dos óbitos se encontrava no componente pós-neonatal (51%), seguido pelo neonatal precoce (38%) e neonatal tardio (11%). Já em 2008, os óbitos se concentraram no componente neonatal precoce (53%), seguido pelo pós-neonatal (32%) e neonatal tardio (15%)11.
As afecções perinatais constituem a principal causa de mortalidade de crianças menores de um ano no Brasil. Em 1990, correspondiam a 40% dos óbitos infantis, mas em 2008, essa proporção elevou-se para 60%. As altas taxas de mortalidade por essas causas estão associadas ao baixo nível socioeconômico das mães, mas são fortemente influenciadas pelas condições precárias de assistência à mulher durante a gestação e o parto, e aos cuidados oferecidos ao recém-nascido durante e após o parto. Enquanto isso, a mortalidade proporcional por doenças infecciosas reduziu-se de 14,6% para 5,3% dos óbitos infantis, no mesmo período, o que representa uma diminuição de 64%. Essa redução da mortalidade por doenças infecciosas se deve, em larga medida, às melhorias nas condições de saneamento, ao aumento dos anos de estudo das mães, à melhoria da qualidade da atenção, particularmente da atenção básica após a introdução da estratégia Saúde da Família, e às ações de imunização, de vigilância sanitária e epidemiológica11.
CONCLUSÃO
O quarto objetivo de desenvolvimento do milênio é considerado o objetivo de mais difícil alcance e talvez apenas uma região do mundo – América Latina e Caribe – esteja a caminho de alcançá-lo, embora progressos substanciais tenham ocorrido em diversos países do Leste da Ásia. Apesar de todo o progresso obtido, em nível global existe o risco de não ser atingida a meta em 2015. A TMM5 global necessita ser reduzida à metade, de 57/1000NV para 29/1000NV, o que significa uma velocidade média de redução de 13,5% ao ano, muito maior do que a velocidade alcançada no período de 1990 a 2010, que foi de 2,2% ao ano.
Todos os dias, mais de 20 mil crianças menores de 5 anos ainda morrem devido a doenças evitáveis, o que resulta em 11 milhões de mortes infantis por ano. A melhor estimativa atual é que o ODM para redução da mortalidade de menores de 5 anos permanecerá inatingido nos países africanos ao sul do Saara e nos países da ECO/CEI até o século 22. Este atraso não ocorreria se as intervenções já disponíveis, simples e eficientes atingissem todas as crianças e famílias que delas necessitam.
Em pleno século XXI, as mortes infantis evitáveis não devem ser toleradas, uma vez que a criança representa o amor, a esperança e a viabilidade do futuro. O nosso maior desafio é transformar o conhecimento já existente em ação eficiente, em prol da sobrevivência infantil. O Brasil, felizmente, caminha na direção de alcance desta meta. Entretanto, também aqui muitas mortes evitáveis ainda ocorrem entre as crianças menores de 5 anos, necessitando maior atenção por parte das autoridades, de profissionais que trabalham com esta faixa etária e da população em geral.
REFERÊNCIAS
1. Liga das Nações. Geneva Declaration on Child's Rights, 1924. Disponível em http://childrensrightsportal.org/references-on-child-rights/geneva-declaration/ [acesso em 02 de outubro de 2011].
2. Nações Unidas. Declaração dos Direitos da Criança. Assembléia Geral de 20 de novembro de 1959. Disponível em: http://childrensrightsportal.org/references-on-child-rights/declaration-rights-child/ [acesso em 02 de outubro de 2011].
3. Nações Unidas. Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos da Criança - UNICEF 1989. Assembléia Geral de 20 de novembro de 1989. Disponível em http://childrensrightsportal.org/convention/ [acesso em 02 de outubro de 2011].
4. Nações Unidas. Encontro Mundial de Cúpula pela Criança. Declaração mundial sobre a sobrevivência, a proteção e o desenvolvimento das crianças nos anos 90. Assembléia Geral de 30 de setembro de 1990. Disponível em http://www.mp.rs.gov.br/infancia/documentos_internacionais/id117.htm [acesso em 03 de outubro de 2011].
5. Brasil. Lei nº 8.069 de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providencias. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, p. 13563, Brasília, DF, 16 jul. 1990. Disponível em: . [acesso em 13 de outubro de 2011].
6. Nações Unidas. Declaração do Milênio. Assembléia Geral de 8 de setembro de 2000. Disponível em http://www.pnud.org.br/odm/#. [acesso em 04 de outubro de 2011].
7. Nações Unidas. Um Mundo para as Crianças. Assembléia Geral de 10 de maio de 2002. Disponível em http://www.unicef.pt/docs/pdf_publicacoes/um_mundo_para_criancas.pdf [acesso em 05 de outubro de 2011].
8. United Nations Interagency Group for Child Mortality Estimation. Levels and trends in child mortality. Report 2011. Disponível em http://www.unicef.org/media/files/Child_Mortality_Report_2011_Final.pdf [acesso em 20 de setembro de 2011].
9. Nações Unidas. Assembléia Geral de 19 de outubro de 2010. Disponível em http://www.un.org/es/comun/docs/?symbol=A/RES/65/1 [acesso em 25 de setembro de 2011].
10. Naciones Unidas. Objetivos de Desarrollo del Milenio. Informe de 2011. Disponível em http://www.cinu.mx/minisitio/ODM2011/docs/Informe-ODM2011.pdf [acesso em 20 de setembro de 2011].
11. IPEA. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Objetivos de Desenvolvimento do Milênio – Relatório Nacional de Acompanhamento.- Brasília: IPEA, 2010. Disponível em http://agencia.ipea.gov.br/images/stories/PDFs/100408_relatorioodm.pdf [acesso em 05 de outubro de 2011].
12. MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM - Dados preliminares. Situação da base nacional em 31/08/2011. Óbitos por causas externas - Dados preliminares – Brasil. Disponível em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/pext10uf.def [acesso em 13 de outubro de 2011].
13. Minayo MCS, Deslandes SF. Análise da implantação da rede de atenção às vítimas de acidentes e violências segundo diretrizes da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade sobre Violência e Saúde. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2009;14(5):1641-9.
14. Cavalcanti MLT. A análise da implantação da PNRMAV ressalta os problemas do SUS. Ciênc. saúde coletiva. 2009;14(5):1650-1.
1. Médica pediatra do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro; Mestre em Educação para Profissionais de Saúde Pública; Doutora em Saúde Pública.
2. Professora Associada do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro; Coordenadora do Núcleo de Atenção à Criança Vítima de Violência do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro; Doutora em Ciências.
3. Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro; Doutor em Epidemiologia.
