O SARS-CoV-2 é um vírus de RNA cuja transmissão ocorre por meio de gotículas e contato com superfície contaminada1. Na população neonatal, o quadro clínico se apresenta de forma inespecífica, caracterizada por febre, dispneia, taquicardia, desconforto respiratório, apneia, letargia e vômitos2. Em crianças maiores e adolescentes, além do quadro gripal, pode haver sintomas gastrointestinais e surgimento de exantema, apesar da maioria ser assintomática3,4.
No que se refere ao acometimento cardíaco, acredita-se que a COVID-19 cause injúria direta ao músculo cardíaco, principalmente nos adultos. Por esse motivo, é comum ter arritmias, como taquicardia ventricular e fibrilação ventricular associadas a esse quadro5. Nas crianças, o aumento das enzimas cardíacas é mais discreto, os sintomas/sinais são inespecíficos e o desenvolvimento de arritmias é menos prevalente5,6. A presença de cardiopatias congênitas que apresentam repercussão hemodinâmica são preditores de maior risco e gravidade da doença6.
RELATO DE CASO
Recém-nascido (RN) prematuro, idade gestacional de 33 semanas e 3 dias, sexo feminino nasceu vigoroso de parto normal com boletim de Apgar 9 e 10 no 1º e 5º minuto, respectivamente. O peso ao nascer foi de 1.756 gramas. A história materna evidenciou risco infeccioso devido à infecção do trato urinário nos 30 dias anteriores ao parto.
Na primeira hora de vida, apresentou desconforto respiratório leve, sendo colocado em halo de oxigênio e transferido à Unidade de Cuidados Intermediários Convencionais (UCINCo). Devido ao risco infeccioso, foram solicitados exames laboratoriais e radiografia de tórax, que não evidenciaram alterações.
No 3º dia de vida, retirou-se o halo de oxigênio e RN apresentou desconforto respiratório leve novamente. Foram solicitados exames laboratoriais, colhida hemocultura e iniciou-se antibioticoterapia com ampicilina e gentamicina. Os resultados apresentaram leucopenia associada à plaquetopenia e bilirrubinemia, sendo iniciada fototerapia. A hemocultura revelou infecção por Staphylococcus haemolyticus e houve manutenção dos antibióticos por 7 dias.
Permaneceu por mais 4 dias na UCINCo com boa evolução ao desmame da oxigenoterapia, progressão da dieta pela sonda orogástrica (SOG) e suspensão da fototerapia. Decidiu-se então pela transferência para a Unidade de Cuidados Intermediários Canguru (UCINCa).
No 12º dia de vida, evoluiu com taquidispneia leve e cianose. Devido à pandemia vigente no período de internação, RN e genitora foram colocados em precaução de contato e aerossóis. Colheu-se RT-PCR para COVID-19 por swab naso-orofaríngeo que resultou em vírus detectável. No dia seguinte, RN manteve quadro de taquidispneia leve e apresentou dois episódios de cianose, com diminuição discreta da radiotransparência dos pulmões à radiografia de tórax. Os exames laboratoriais não demonstraram alterações, a urocultura foi negativa e a hemocultura foi considerada contaminada.
Acredita-se que o vírus foi transmitido por meio de infecção cruzada originada de outro RN assintomático que compartilhava a mesma enfermaria, cujo RT-PCR também foi positivo para COVID-19. As genitoras não foram testadas devido à falta de sintomas e foram devidamente isoladas dos outros pacientes.
Após 2 dias do diagnóstico do novo coronavírus, evidenciou-se sopro cardíaco (2+/6+) ao exame físico. Ecocardiograma constatou espessamento pericárdico em parede posterior e lateral de ventrículo esquerdo, compatível com pericardite aguda (Figura 1).
Figura 1. Espessamento pericárdico em parede posterior e lateral do ventrículo esquerdo (setas).Na UCINCa, permaneceu por mais 10 dias para progressão para dieta oral. Manteve-se em bom estado geral, em aleitamento materno exclusivo, com ganho de peso adequado e eupneico em ar ambiente. Recebeu alta sem necessidade de terapia medicamentosa e foi encaminhado para acompanhamento ambulatorial com pediatra e cardiologista pediátrico, o qual solicitou novo exame ecocardiográfico após 15 dias.
No segundo ecocardiograma (Figura 2), evidenciou-se espessamento pericárdico em parede posterior e lateral do ventrículo esquerdo associado a derrame difuso leve. O cardiologista pediátrico manteve conduta conservadora. Um terceiro ecocardiograma foi realizado e observou-se persistência dos achados anteriores. Optou-se por iniciar corticoterapia (prednisolona) e realizar seguimento ambulatorial quinzenalmente para avaliar a progressão da pericardite.
Figura 2. A. Pericárdio espessado (setas) em região posterior e lateral do ventrículo esquerdo; B. Derrame pericárdico leve (setas).Pericardite aguda é a inflamação do pericárdio, membrana fibrosserosa que envolve o coração. Sua etiologia é dividida entre causas infecciosas e não-infecciosas, sendo a pericardite viral a mais comum, principalmente associada aos enterovírus, Epstein barr, herpes simples e influenza7.
Geralmente, essa patologia é benigna e autolimitada, apresentando maior gravidade quando cursa com derrame ou constrição pericárdica. Na população pediátrica, é mais frequente em adolescentes do sexo masculino8. A pericardite aguda se apresenta como uma síndrome febril com acometimento de vias aéreas superiores, dor torácica e atrito pericárdico, que na maioria das vezes, é transitório7,8. Frequentemente, é associada à miocardite, e por esse motivo, deve ser sempre investigada na presença de disfunção ventricular7.
A infecção pelo novo coronavírus afeta primordialmente o sistema respiratório, entretanto tem-se relatado acometimento inflamatório sistêmico. Acredita-se que o SARS-CoV-2 invada células cardíacas por meio da enzima conversora de angiotensina II (ECA-2) presente no endotélio vascular, via endocitose. O vírus ao utilizar o receptor da ECA-2 ocupa sítios de ligação e promove destruição celular, impedindo assim o mecanismo contrarregulatório da produção de angiotensina II e, consequentemente, gera reação inflamatória exacerbada5.
Os adultos apresentam maior mortalidade e morbidade quando infectados, principalmente se apresentarem fatores de risco como hipertensão arterial, diabetes, patologias cardíacas e doenças cerebrovasculares. Já as crianças, manifestam sintomas menos severos, sendo a maioria assintomática, justificada pela maior atividade da resposta imune inata conta patógenos virais e por terem atividade reduzida da ECA-2, o que dificulta a invasão do vírus para o meio intracelular9,10.
O acometimento cardiovascular é mais frequente em crianças com patologias prévias, como cardiopatias congênitas, hipoplasia pulmonar, hemoglobinopatias, desnutrição e imunodeficiências. O vírus causa injúria direta ao miocárdio e o principal achado laboratorial nessa faixa etária é a elevação da procalcitonina, diferentemente nos adultos que haveria aumento significativo das troponinas6.
Os achados na literatura sobre pericardite aguda secundária à COVID-19 são escassos, exclusivamente descritos em pacientes adultos e normalmente associada à miocardite. Marschall et al.11 e Tung-Chen12 relataram casos de dois adultos de 35 anos que apresentaram infecção pelo novo coronavírus e pericardite aguda isolada, sem acometimento do miocárdio ou disfunção ventricular. Outros dois autores13,14, evidenciaram pericardite aguda como consequência de miocardite e tamponamento cardíaco em adultos que tinham história prévia de doenças cardiovasculares. Por ser autolimitada e pouco sintomática, uma das possibilidades é de que a pericardite aguda seja subdiagnosticada nesses casos, inclusive nas crianças.
CONCLUSÃO
A pericardite aguda decorrente da COVID-19 é um achado ecocardiográfico pouco frequente e muitas vezes associada à miocardite na faixa etária adulta. Na população pediátrica, não há relatos de pericardite isolada, apesar desta estar constantemente relacionada à etiologia viral. O relato de caso descrito é relevante por tratar-se de distúrbio raro pouco abordado na literatura médica nesse grupo etário. Recomenda-se a realização de novos estudos a fim de avaliar a prevalência e possíveis desfechos cardiológicos da pericardite secundária à COVID-19 nas crianças.
REFERÊNCIAS
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2. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Departamento Científico de Terapia Intensiva. Nota de Alerta. COVID-19: Protocolo de Diagnóstico e Tratamento em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica [Internet]. Rio de Janeiro (RJ): SBP; 2020 Mai; [acesso em 2020 Jun 25]. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22487d-NA_-_COVID-_Protoc_de_Diag_Trat_em_UTI_Pediatrica.pdf
3. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Departamento Científico de Gastroenterologia. Nota de Alerta. COVID-19 e manifestações gastrintestinais: transmissão fecal-oral, há evidências? [Internet]. Rio de Janeiro (RJ): SBP; 2020; [acesso em 2020 Jun 25]. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22557b-NA_-_Manif_Gastri-_transm_fecal-oral.pdf
4. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Departamento Científico de Dermatologia. Nota de Alerta. Manifestações cutâneas da COVID-19 em crianças [Internet]. Rio de Janeiro (RJ): SBP; 2020 Mai; [acesso em 2020 Jun 25]. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22486c-NA_-_Manifestacoes_cutaneas_da_COVID-19_em_criancas.pdf
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1. Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, Pediatria - Aracaju - Sergipe - Brasil
2. Maternidade Nossa Senhora de Lourdes, Pediatria - Aracaju - Sergipe - Brasil
Endereço para correspondência:
Hannah Fernandes Lapa
Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe
Rua Claudio Batista, 505 - Bairro Palestina
Aracaju - SE, Brasil. CEP: 49.060-025
E-mail: hannahlapa@gmail.com
Data de Submissão: 30/06/2020
Data de Aprovação: 05/07/2020
Recebido em: 30/06/2020
Aceito em: 05/07/2020
