A SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) foi identificada pela primeira vez em dezembro de 2019, em Wuhan, na China. Os casos foram se disseminando para outros países, até que em 11 de março de 2020, foi decretada pandemia pela Organização Mundial de Saúde. Inicialmente, era descrito que as crianças em sua grande parte eram assintomáticas ou apresentavam sintomas leves a moderados, e as manifestações clínicas mais comuns eram febre e sintomas respiratórios1.
Em abril de 2020, a Sociedade de Pediatria do Reino Unido emitiu um alerta reportando a identificação de uma nova apresentação clínica em crianças e adolescentes associada à COVID-19 (doença do coronavírus) com grande semelhança à síndrome de Kawasaki, Kawasaki incompleto e/ou síndrome do choque tóxico. Outros relatos de apresentações extrapulmonares também foram descritos, como manifestações gastrointestinais (dor abdominal intensa, febre e vômitos) e manifestações dermatológicas como placas urticariformes, acroisquemias ou lesões compatíveis com vasculite2-5.
Nesse contexto, o presente estudo tem como objetivo, destacar as manifestações gastrointestinais como apresentação inicial da SARS-CoV-2, através da análise dos pacientes pediátricos acompanhados na unidade de tratamento intensivos pediátrico (UTIP) de um hospital de emergência, com diagnóstico de COVID-19.
MÉTODOS
Foram coletados dados dos prontuários de oito pacientes, com diagnóstico de COVID-19, confirmados por PCR-RT (reação de cadeia de polimerase - transcriptase reversa) ou sorologia, internados na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica de um Hospital de Emergência entre o dia 17 de abril de 2020 a 17 de junho de 2020.
RESULTADOS
Na UTIP do hospital em questão, no período de abril a junho de 2020, oito pacientes foram internados com suspeita clínica de COVID-19, confirmados posteriormente pelo PCR-RT ou pela sorologia.
Dos oito pacientes, seis eram do sexo masculino (75%). As idades variaram de 4 a 14 anos. Apresentando média de idade de 6,7 anos. Sendo apenas uma criança menor que um ano.
Apenas três pacientes internaram por quadros respiratórios (37,5%). Os outros foram internados devido à queixa de dor abdominal e febre, mimetizando abdome agudo. Dentre os pacientes com apresentações respiratórias, dois possuíam diagnóstico de asma prévia, com internações anteriores. Dos pacientes com apresentações gastrointestinais, um foi no pós-operatório imediato de apendicectomia que evoluiu com queda de saturação; dois casos apresentaram clínica de apendicite; um de invaginação intestinal; e uma síndrome colestática com sinal de Murphy. Todos com relato de febre.
Dentre os pacientes que apresentaram sinais e sintomas compatíveis com apendicite, um foi submetido à laparotomia exploradora, na qual foi observado apenas linfonodos mesentéricos aumentados, sem evidências de infecção de apêndice. A invaginação íleo-ileal ocorreu em paciente de quatro anos, fora da faixa etária mais comum para o acometimento, e na abordagem cirúrgica não foram observados pólipos ou outros achados que justificassem a intuscepção. Paciente que apresentou tríade de Charcot (icterícia, dor em hipocôndrio direito e febre com calafrios) possuía ultrassonografia apenas com edema perivesicular sem sinais de obstrução das vias biliares.
Cinco pacientes necessitaram de ventilação mecânica invasiva (62,5%), sendo o tempo médio de permanência de 9,6 dias.
Seis pacientes apresentaram PCR-RT positivo (75%) e os outros, IgG positivo na sorologia com PCR-RT negativo (25%). Esses últimos apresentaram clínica compatível com síndrome inflamatória multissistêmica (MIS-C).
Durante os meses estudados ocorreram o total de 2 óbitos (25%), cuja as apresentações iniciais foram respiratórias. Um paciente faleceu com menos de 24h de internação devido ao choque refratário a aminas e disfunção de múltiplos órgãos e outro fechou protocolo de morte encefálica em decorrência de encefalopatia anóxica pós-parada cardiorrespiratória pré-hospitalar.
DISCUSSÃO
Seguindo as estatísticas mundiais, no hospital estudado tivemos muito menos internações por COVID-19 em pacientes pediátricos do que em adultos. Acredita-se que as crianças são predominantemente assintomáticas ou apresentam sintomas leves a moderados. Entretanto, pacientes com comorbidades prévias ou menores de um ano possuem maior risco de evolução grave e mortalidade. Além disso, desde o final de abril de 2020, foram identificadas crianças que desenvolveram uma resposta inflamatória sistêmica significativa, com evolução grave, semelhante a doença de Kawasaki e com manifestações gastrointestinais iniciais1-4.
O sintoma mais prevalente na apresentação do caso clínico da COVID-19 é a febre e posteriormente a tosse. Todos os nossos pacientes apresentaram febre, mas os sintomas gastrointestinais foram mais prevalentes que os respiratórios, com destaque para a dor abdominal de grande intensidade mimetizando abdome agudo5-7.
Um dos fatores que explicam a fisiopatologia das manifestações gastrointestinais é a entrada do coronavírus nas células utilizando principalmente o receptor da enzima conversora de angiotensina 2. Esse receptor é encontrado abundantemente nas células pulmonares, mas também nas células epiteliais do esôfago, íleo e cólon8.
As alterações normalmente encontradas na tomografia de abdome de pacientes com manifestações gastrointestinais são: pequena quantidade de líquido livre na cavidade abdominal, espessamento e edema ao redor da parede da vesícula e dos diversos segmentos do intestino. Nas tomografias dos pacientes, que foram admitidos na UTIP, com quadro de dor abdominal importante, observou-se os seguintes achados: líquido livre na pelve em pequena quantidade, distensão líquida de delgado, edema perivesicular, aumento dos linfonodos mesentéricos e um quadro de invaginação íleo-ileal9.
Dos oito pacientes estudados, seis apresentaram PCR-RT positivo para a COVID-19 e dois negativos, mas sendo estes últimos com sorologia positiva, os quais preenchiam critérios para MIS-C.
Outro aspecto interessante foi que mesmo os pacientes sem manifestações respiratórias exuberantes necessitaram de ventilação mecânica invasiva, na maior parte das vezes associada à descompensação hemodinâmica4.
A taxa de letalidade encontrada foi alta. Entretanto, deve-se considerar que os pacientes apresentavam escores prognósticos de gravidade elevados. Um dos casos de óbito era portador de asma grave e procurou tardiamente assistência hospitalar. O outro paciente que faleceu era menor de um ano e teve desfecho em menos de 24 horas.
CONCLUSÃO
A COVID-19 é uma doença recente, na qual nos pacientes adultos se destaca as manifestações respiratórias. Entretanto, ao longo da pandemia, foram observados diversos outros quadros clínicos, incluindo as gastrointestinais, comum como apresentação inicial na faixa etária pediátrica.
O reconhecimento precoce dessas diferentes apresentações da COVID-19 em pacientes pediátricos, se torna fundamental pelo médico, de forma que possa ser capaz de incluir a infecção por SARS-CoV-2 como diagnóstico diferencial na investigação clínica. Assim, conduzir esses casos de forma mais adequada, utilizando os conhecimentos adquiridos e observados pelos profissionais de saúde dos países que passaram pela pandemia.
REFERÊNCIAS
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2. Whittaker E, Bamford A, Kenny J, Kaforou M, Jones CE, Shah P, et al. Clinical characteristics of 58 children with a pediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2. JAMA. 2020 Jun;324(3):259-69.
3. Verdoni L, Mazza A, Gervasoni A, Martelli L, Ruggeri M, Ciuffreda M, et al. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet. 2020 Jun;395(10239):1771-8.
4. Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C, Wilkinson N, Theocharis P. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet. 2020 Mai;395(10237):1607-8.
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7. Belot A, Antona D, Renolleau S, Javouhey E, Hentgen V, Angoulvant F, et al. SARS-CoV-2-related paediatric inflammatory multisystem syndrome, an epidemiological study, France, 1 March to 17 May 2020. Euro Surveill. 2020 Mar;25(22):1-6.
8. Wong S, Lui RN, Sung JJ. Covid-19 and the digestive system. J Gastroenterol Hepatol. 2020 Mai;35(5):744-8.
9. Tang L, Cheng X, Tian C, Wang R, Zhou H, Wu W, et al. Computed tomography (CT) intestinal alterations of coronavirus disease 2019 (COVID-19) from the imaging perspective: a case description. Quant Imaging Med Surg. 2020 Mai;10(5):1145-9. DOI: https://doi.org/10.21037/qims.2020.04.09
Hospital Estadual Adão Pereira Nunes, Unidade de Cuidados Intensivos Pediatrico - Duque de Caxias - rio de janeiro - Brasil
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Ana Leticia Souza
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Data de Submissão: 29/06/2020
Data de Aprovação: 03/07/2020
Recebido em: 29/06/2020
Aceito em: 03/07/2020
