No final de 2019, foi identificado na província de Wuhan, na China, um novo coronavírus, nomeado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), como COVID-19/SARS-CoV-21. O SARS-CoV-2 faz parte de uma grande família de RNA vírus, que causa doenças que variam desde um resfriado comum a condições mais graves e potencialmente fatais, com intenso comprometimento pulmonar2.
A infecção por SARS-CoV-2 é transmitida principalmente por gotículas, entretanto, conhecendo a fisiopatologia viral, é importante questionar outras formas de transmissão, sobretudo a transplacentária3. O coronavírus infecta células humanas por ligações de proteínas das espículas virais a-receptores celulares, como as moléculas da enzima conversora da angiotensina 2 (ACE2) e a serina protease transmembrana 2 (TMPRSS2), ambas com atividade de protease e amplamente expressas em diversos tecidos e órgãos humanos, dentre eles o útero e a placenta4,5,6.
Chen et al.7, avaliaram por RT-PCR, a presença do SARS-CoV-2 em amostras obtidas do líquido amniótico, sangue do cordão umbilical, esfregaço da garganta neonatal e leite materno de seis pacientes com objetivo de analisar os possíveis potenciais de transmissão vertical da COVID-19. Os autores não encontraram evidência de transmissão vertical no final da gravidez7. Dados semelhantes foram mostrados por Zhu et al.8 que não encontraram evidências de transmissão congênita de SARS-CoV-2.
Por outro lado, Zeng et al.9 mostraram a presença de IgM e IgG no soro de crianças nascidas de mães com pneumonia por COVID-19. Entretanto, Procianoy et al.10 consideram que esses achados não são suficientes para confirmar a transmissão congênita da infecção.
Diante destes achados propôs-se a realização de uma revisão integrativa da literatura acerca da análise das evidências sobre a transmissão vertical da COVID-19.
REVISÃO DA LITERATURA
Para o levantamento bibliográfico, foram realizadas buscas de dados nas bases bibliográficas MEDLINE, na interface U.S. National Library of Medicine and the National Institute Health (PubMed); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Cochrane.
Para compor a estratégia de busca, os descritores foram selecionados utilizando-se Medical Subject Heading Terms (MeSH). Os termos foram utilizados na busca na base de dados MEDLINE e posteriormente adaptados e traduzidos para espanhol e português, para a busca em outras bases de dados. Foram utilizados os seguintes descritores “transmissão vertical”, “neonatologia”, “COVID-19” e “SARS-CoV-2”.
Os critérios de inclusão definidos para seleção dos artigos foram artigos publicados em inglês, português e espanhol, com temática referente à revisão do período gestacional e neonatal e com população referente aos filhos de mães com COVID-19. Os critérios de exclusão referem-se a estudos com animais, estudos com seres humanos que não contemple a faixa etária e que não tenha associação com COVID-19. Foram considerados os últimos 10 anos (2010 a 2020) como limite temporal para a busca bibliográfica.
No intuito de eliminar a duplicidade de artigos, os documentos foram ordenados por títulos e autores, sendo excluídos os que apareceram mais de uma vez (PubMed e MEDLINE, PubMed e LILACS eram as mesmas referências). Para a seleção dos estudos, foi realizada uma revisão dos títulos e resumos. Após a primeira revisão foram selecionados 30 artigos da base de dados da PubMed e nenhum da Cochrane. Posteriormente, foi realizada nova avaliação dos textos na íntegra, resultando na exclusão de 16 artigos e seleção de 14 artigos da PubMed.
DISCUSSÃO
Um dos primeiros estudos, realizado por Dong et al.11 sugeriram para o comportamento do vírus uma possibilidade de transmissão vertical. O estudo avaliou um recém-nascido, nascido de parto cesárea, filho de mãe com COVID-19, que apresentou níveis elevados de IgM, IgG e citocinas inflamatórias horas após o parto. Os níveis elevados de IgM no RN sugerem fortemente a possibilidade de transmissão vertical, já que a mesma não ultrapassa a placenta. O resultado dos RT-PCR de swab nasofaríngeo foram repetidamente negativos e o recém-nascido se manteve assintomático11.
Penfield et al.12 avaliaram amostras placentárias e membranas amnióticas de gestantes com diagnóstico de COVID-19 consideradas graves no período periparto. Foram realizados swabs placentários e de membranas amnióticas de 11 pacientes, sendo encontrado RNA de SARS-CoV-2 em amostras de 3 pacientes, com recém-nascidos com testes RT-PCR negativos e assintomáticos do 1º ao 5º dia de vida. Mesmo sem sinais clínicos que evidenciam a transmissão vertical, como a contaminação do recém-nascido, os achados de RNA viral nas amostras de placentas e membranas sugerem exposição vertical12.
Tais evidências fomentam estudos para investigar a via de transmissão do vírus, transplacentária ou durante o período intraparto, uma vez que foram isoladas partículas virais de SARS-CoV-2, em amostras de vias aéreas superiores e ânus de recém-nascidos, filhos de mães sintomáticas positivas para COVID-19, de forma precoce, no segundo e no quarto dia de vida. Estes achados suscitam uma gama de questionamentos, dado que o teste colhido por técnica de swab anal e nasofaríngeo ocorreu após a exposição do recém-nascido a fluidos maternos durante o período intraparto, com outras possibilidades de contágio além da via transplacentária9.
Diante da dificuldade de caracterizar a transmissão vertical de SARS-CoV-2, uma vez que alguns autores relataram apenas a presença de anticorpos IgM específicos11, enquanto outros detectaram partículas virais, porém, não esclareceram sua origem9,12, foi proposta uma sistematização do diagnóstico de transmissão neonatal. O sistema de Shah et al.13 propõe cinco categorias: transmissão confirmada, provável, possível, improvável e não infectado, sendo a primeira e última categoria consideradas absolutas e confirmatórias. Para se enquadrar em uma categoria, o sistema de classificação leva em consideração os sintomas e os resultados dos testes maternos, o estado clínico do recém-nascido ao nascimento e os resultados dos testes neonatais13.
Com base nesta classificação, Vivantini et al.3 realizaram um estudo que comprovou a transmissão transplacentária de SARS-CoV-2. O trabalho descreve uma gestante comprovadamente infectada e sintomática, que foi submetida à cesariana com membranas amnióticas íntegras. Foram coletadas amostras do líquido amniótico, sangue e de lavado broncoalveolar do recém-nascido, além disso, foram coletadas amostras por swab orofaríngeo e retais após limpeza, na primeira hora de vida. A placenta ainda foi avaliada para presença viral. Todas as amostras foram positivas para SARVS-CoV-2.
De acordo com o Sistema de Classificação para Infecções Materna-Fetal-Neonatal SARS-CoV-2, uma infecção congênita neonatal é considerada comprovada quando partículas virais são detectadas no líquido amniótico antes da ruptura ou no sangue do recém-nascido no início da vida, sendo este caso enquadrado como transmissão vertical3. Não somente a transmissão transplacentária ficou evidente, mas o estudo ainda descreve sintomas inespecíficos do recém-nascido, durante o segundo dia de vida, como irritabilidade, hipertonia axial e opistótono, com ressonância magnética posterior demonstrando gliose bilateral da matéria periventricular e subcortical branca profunda. Estas imagens são semelhantes às encontradas em pacientes adultos que apresentam inflamação vascular por SARS-CoV-23,14.
Em revisão da literatura, Rasmussen et al.15 não evidenciaram transmissão em útero, enquanto Yu et al.16 e Procianoy et al.10 consideraram importante haver maiores evidências para avaliar a transmissão vertical. Peng et al.17 acompanharam um recém-nascido prematuro com exames negativos, filho de mãe com COVID-19 e Liu et al.18 acompanharam 19 recém-nascidos, filhos de mães positivas para COVID-19, todos com resultados negativos. No Quadro 1 consta a síntese dos artigos selecionados para esta revisão.
A atual pandemia da COVID-19 suscita a necessidade de conhecimento sobre o impacto do SARS-CoV-2 sobre a saúde da humanidade de maneira global, a curto, médio e longo prazo. Até o momento, poucas evidências foram relatadas sobre a possibilidade de transmissão vertical da doença.
Alguns estudos têm demonstrado que a transmissão vertical é possível e seus critérios de classificação são claramente propostos. Outros mostram que o potencial de transmissão vertical intrauterino da COVID-19 no primeiro e no segundo trimestres ainda é desconhecido. Foram sugeridas repercussões fetais e neonatais quando a doença foi adquirida no terceiro trimestre de gestação. Alguns autores encontraram amostras negativas, por técnicas de RT-PCR em diferentes materiais coletados de recém-nascidos, filhos de mães com COVID-19 confirmada. Ao passo que existe evidência de sorologia (IgM e IgG) positiva em sangue de recém-nascido filho de mãe com COVID-19 confirmada.
Nesse sentido, estudos de alta qualidade são primordialmente necessários para evidenciar claramente a possibilidade de transmissão vertical da COVID-19 e os riscos de repercussões da infecção grave em mulheres grávidas e seus conceptos. Assim, alguns estudos reforçam a importância do acompanhamento dos recém-nascidos, filhos de mães que tiveram COVID-19 confirmada, independentemente do período gestacional, da intensidade das manifestações clínicas ou mesmo se assintomáticas, visto que estes podem apresentar um desconhecido arsenal de comprometimentos futuros, secundários à infecção propriamente ou como consequência das reações inflamatórias maternas observadas durante a infecção pelo SARS-CoV-2.
REFERÊNCIAS
1. World Health Organization (WHO). Coronavirus disease (COVID-19) pandemic [Internet]. Geneva: WHO; 2019; [acesso em 2020 Mai 31]. Disponível em: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019
2. Benvenuto D, Giovanetti M, Ciccozi A, Spoto S, Angeletti S, Ciccozzi M, et al. The 2019-new coronavirus epidemic: evidence for virus evolution. J Med Virol. 2020 Jan;92(4):455-9.
3. Vivantini A, Valoup-Fellous C, Prevot S, Zupan V, Suffe C, Cao J, et al. Transplacental transmission of SARS-CoV-2 infection. Nat Res [Internet]. 2020 May 15; [Epub ahead of print]; Under Review. DOI: https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-28884/v1
4. Valdes G, Neves LA, Anton L, Corthorn J, Chacón C, Germain AM, et al. Distribution of angiotensin-(1-7) and ACE2 in human placentas of normal and pathological pregnancies. Placenta. 2006 Fev/Mar;27(2-3):200-7.
5. Li W, Moore MJ, Vasilieva N, Sui J, Wong SK, Berne MA, et al. Angiotensin- -converting enzyme 2 is a functional receptor for the SARS coronavirus. Nature. 2003 Nov;426(6965):450-4.
6. Hoffmann M, Klein-Weber H, Schroeder S, Krüger N, Herrler T, Erichsen S, et al. SARS-CoV-2 cells entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell. 2020 Abr;181(2):271- 80.e8.
7. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020;395(10226):809-15.
8. Zhu H, Wang L, Fang C, Peng S, Zhang L, Chang G, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr. 2020 Fev;9(1):51-60.
9. Zeng L, Xia S, Yuan W, Yan K, Xiao F, Shao J, et al. Neonatal early-onset infection with SARS-CoV-2 in 33 neonates born to mother with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatr. 2020 Mar;e200878.
10. Procianoy RS, Silveira RC, Manzoni P, Sant’Anna G. Neonatal COVID-19 little evidence and the need for more information. J Pediatr. 2020;96(3):269-72.
11. Dong L, Tian J, He S, Zhu C, Wang J, Liu C, et al. Possible vertical transmission of SARS-CoV-2 from a infected mother to her newborn. JAMA. 2020 Mai;323(18):1846-8.
12. Penfield CA, Brubaker SG, Limaye MA, Ligther J, Ratner AJ, Thomas KM, et al. Detection of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 in placental and fetal membrane samples. Am J Obstet Gynecology MFM. 2020 Mai;e100133.
13. Shah PS, Diambimba Y, Archarya G, Morris SK, Bitnun A. Classification system and case definition for SARS-CoV-2 infection in pregnant women, fetuses, and neonates. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 Mai;99(5):565-8.
14. Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q, et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020 Abr;77(6):1-9.
15. Rasmussen AS, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and pregnancy: what obstetricians need to know. Am J Obstet Gynecol. 2020 Mai;222(5):415-26.
16. Yu Y, Chen P. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in neonates and children from China: a review. Front Pediatr. 2020 Mai;8:287.
17. Peng Z, Wang J, Mo Y, Duan W, Xiang G, Yi M, et al. Unlikely SARS-CoV-2 vertical transmission from mother to child: a case report. J Infect Public Health. 2020 Mai;13(5):818-20.
18. Liu W, Wang J, Li W, Zhou Z, Liu S, Rong Z. Clinical characteristics of 19 neonates born to mothers with COVID-19. Front Med. 2020 Abr;14(2):193-8.
19. Yang P, Wang X, Liu P, Wei C, He B, Zheng J, et al. Clinical characteristics and risk assessment of newborns born to mothers with COVID-19. J Clin Virol. 2020 Jun;127:e104356.
20. Muhidin S, Moghadam ZB, Vizheh M. Analysis of maternal coronavirus infections and neonates born to mothers with 2019-nCoV; a systematic review. Arch Acad Emerg Med. 2020;8(1):e49.
21. Duran P, Berman A, Niermeyer S, Jaenisch T, Forster T, Leon RGP, et al. COVID-19 and newborn health: systematic review. Rev Panam Salud Publica. 2020;44:e54.
Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Departamento de Pediatria - Uberaba - MG - Brasil
Endereço para correspondência:
Virginia Resende Silva Weffort
Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Rua Frei Paulino, 30 - Nossa Sra. da Abadia, Uberaba - MG, 38025-180
E-mail: virginiaweffort@gmail.com
Data de Submissão: 22/06/2020
Data de Aprovação: 24/06/2020
Recebido em: 22/06/2020
Aceito em: 24/06/2020
