Preparo operacional de uma unidade de emergência em pediatria para o atendimento da COVID-19

INTRODUÇÃO

A COVID-19 causada pela infecção pelo vírus SARS-CoV-2 foi declarada pela Organização Mundial da Saúde uma Emergência de Saúde Pública de importância internacional e foi considerada pandemia em 11 de março de 2020¹. Os primeiros casos de pneumonia de causa desconhecida foram notificados em dezembro de 2019 na China, sendo o primeiro caso de SARS-CoV-2 confirmado fora do território chinês em janeiro de 2020^2,3. No Brasil, os primeiros registros da COVID-19 ocorreram no final de janeiro e fevereiro⁴, sendo o primeiro óbito documentado em março de 2020⁵.

O vírus SARS-CoV-2 apresenta características intrínsecas que levam a um elevado potencial de multiplicação e disseminação com a possibilidade de transmissão por indivíduos com sintomas leves ou assintomáticos⁶. As manifestações clínicas são variadas, incluindo febre, tosse, coriza, dor de garganta, mialgia, artralgia, dor de cabeça, diarreia e vômitos, sendo reportados casos leves a moderados em cerca de 80% dos pacientes. Quadros graves da COVID-19 e que evoluem com falência respiratória, choque e disfunção de múltiplos órgãos correspondem a cerca de 5% dos casos⁷.

A letalidade pela COVID-19 apresenta ampla variabilidade de acordo com o país³. No entanto, os idosos e indivíduos com morbidades crônicas apresentam maior risco para complicações respiratórias e, dessa forma, para o óbito⁷. Na faixa etária da pediatria as informações sobre as apresentações clínicas da COVID-19 são escassas. No entanto, os sintomas nas crianças infectadas podem variar, principalmente de leves a moderados⁸. No entanto, apesar da aparente menor gravidade não se deve excluir o risco para o óbito. Na literatura é descrito que crianças menores de um ano têm taxas mais elevadas de complicações em relação às crianças com idade superior a um ano⁹. Até o momento não existem vacinas ou medicamentos com eficácia comprovada para o tratamento dos pacientes com a COVID-19; sendo o manejo clínico direcionado para o controle de sintomas e suporte ventilatório, em casos de maior gravidade.

Como descrito, o vírus SARS-CoV-2 apresenta elevada capacidade de transmissão podendo atingir uma grande porcentagem da população e que poderá progredir com maior gravidade. Nesse contexto, ações precisam ser realizadas para evitar o colapso na saúde. Para proporcionar o melhor atendimento aos pacientes no cenário de uma pandemia, os hospitais necessitam de estratégias para organizar e otimizar seu espaço, equipe e materiais. Nesse contexto é imperativo o uso de medidas de contenção visando reduzir o risco de transmissão viral a outros pacientes ou profissionais de saúde que compõe a equipe multidisciplinar^10,11. O planejamento inclui ações dos diferentes profissionais envolvidos no atendimento dos pacientes, com medidas no âmbito da engenharia e áreas administrativas, modificação de fluxos de trabalho, otimização no uso de equipamentos de proteção individual para a equipe, formulação de diretrizes clínicas para o gerenciamento dos atendimentos e treinamento das equipes na simulação realística.

Nesse estudo está descrita as medidas de resposta à pandemia instituídas no setor de urgência e emergência da pediatria de um hospital universitário de nível terciário em Campinas/SP. O hospital atende pelo Sistema Único de Saúde, possui 20 leitos de Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) e é referência para uma região de saúde que abrange 42 municípios. As medidas adotadas foram baseadas nas recomendações da World Health Organization (WHO) destinadas a guiar o atendimento de pacientes com a COVID-19, sem comprometer a saúde pública e a segurança dos profissionais de saúde^12,13.


PROTOCOLO INSTITUCIONAL

Organização estruturalMotivo: Reduzir a contaminação entre os pacientes e os profissionais de saúde. Modificação do espaço de atendimento, visto que a Unidade de Emergência Pediátrica (UER-P) possui boxes de atendimento separados por cortinas, próximos a uma sala de nebulização. Na instituição, apenas um leito de isolamento para doenças que exigem precaução de contato e gotículas está presente.

Ação: Foram definidas áreas separadas para o atendimento de pacientes apresentando queixas respiratórias, com uso de tendas cedidas pelo exército da cidade de Campinas/SP, em local anexo à estrutura da UER-P. Uma tenda foi destinada para abertura da ficha de atendimento e triagem dos pacientes. Uma segunda tenda foi direcionada para o atendimento inicial e continham maca, equipamentos para o exame clínico e medicações para febre, dor e broncoespasmo. As tendas apresentavam aberturas laterais, com ventilação e foram estabelecidas área limpas e áreas contaminadas em seu interior. Um computador com acesso ao sistema informatizado do hospital foi instalado para uso exclusivo no local.

A sala de emergência foi organizada com equipamentos de proteção individual separados em pacotes contendo gorro, máscara N95, avental impermeável, luva cirúrgica, óculos e face shield para cada profissional, ventilador com filtro HEPA (Hight Efficiency Particulate Air) e demais materiais necessários para o acesso à via aerífera.

Fluxos de atendimentoMotivo: Diminuir a transmissibilidade e a contaminação entre pacientes e profissionais de saúde.

Ação: Foi criado um fluxo de atendimento específico para o paciente com queixa respiratória. Inicialmente o paciente e acompanhante foram abordados por um técnico de enfermagem e questionados sobre a presença de sinais gripais. Na ausência de sintomas, foi orientado ao paciente e acompanhante a se dirigir à recepção da UER-P para abertura de ficha e atendimento na rotina.

Os pacientes e acompanhante que apresentarem queixas respiratórias recebiam uma máscara cirúrgica, sendo orientado seu uso durante todo o período de espera e atendimento. O paciente foi submetido a uma classificação de risco utilizando o sistema de Manchester para avaliar a gravidade.

A equipe médica que realizava o atendimento na tenda estava paramentada. No espaço de atendimento era possível a administração de medicações para resolução das queixas de baixa e média complexidade. Nesse contexto, era factível a administração de antitérmicos para dor e ou febre, hidratação via oral, manejo de sintomas obstrutivos pelo uso de dispositivos de aerogação (aerossol dosimetrado). No caso de o paciente não apresentar sinais de alarme, o mesmo recebia alta da tenda (sem entrar na UER-P). Os casos de sintomas gripais leves não realizavam o teste rápido para identificar o vírus SARS-CoV-2 e foram liberados com medidas de suporte e orientação de isolamento domiciliar.

Nos casos em que houve critérios clínicos de internação, mas com a presença de estabilidade, o paciente deveria ser encaminhado da tenda para enfermaria de pediatria sem passar pela UER-P. A enfermaria foi reestruturada para receber os casos suspeitos da COVID-19. Os casos com maior gravidade foram encaminhados à sala de emergência e, após a estabilização, direcionados para internação em enfermaria e/ou UTIP.

Diagnóstico etiológicoMotivo: Confirmar a infecção pelo SARS-CoV-2 em crianças internadas.

Ação: Coleta de swab de material da nasofaringe para realizar os exames de Real Time Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) para o vírus influenza (em serviço externo) e SARS-CoV-2 para COVID-19 (no próprio hospital, habilitado pelo Instituto Adolfo Lutz, SP – DG/IAL 03/03/2020)¹⁴. O diagnóstico ocorre pela detecção molecular do material genético do vírus (RNA). O exame confirma a presença do vírus no período de maior atividade no organismo e transmissível à comunidade, entre o terceiro e décimo dia após o início dos sintomas, o que permite regulamentar as medidas de isolamento e liberação do paciente. Os resultados são apresentados aproximadamente em 48 horas após a coleta do material¹⁵.

Suspensão do uso da terapia inalatória por nebulizaçãoMotivo: Diminuir a transmissibilidade do vírus por maior propagação de aerossóis.

Ação: Substituição da terapia inalatória por nebulização pelo uso do inalador pressurizado dosimetrado (Metered-Dose Inhaler – MDI) com espaçador valvulado.

Proteção à equipe assistencialMotivo: Segurança dos profissionais de saúde.

Ação: Treinamento de paramentação e desparamentação de acordo com o protocolo institucional que foi baseado em recomendações da WHO pelo uso de vídeos educativos criados pela instituição (suplementos).

Treinamento com ventilador pulmonar mecânico na sala de emergência da pediatriaMotivo: Proporcionar competências aos profissionais de saúde da UER-P para o uso do ventilador pulmonar mecânico (VPM) no procedimento de intubação orotraqueal (IOT).

Ação: Foram instalados dois VPM completos (Newport™ e360 Ventilator^®; Newport Medical Instruments, Inc. [Newport ™ e360^®] para uso na UER-P, sendo um deles para crianças até 20kg (circuito infantil) e outro para crianças com peso superior a 20Kg (circuito adulto). Os dispositivos são habitualmente utilizados no setor da UTIP. Considerando a importância do treinamento da equipe para a rápida atuação na IOT sob ventilação^16,17 foi elaborada uma apresentação sobre o manuseio, os comandos e as funcionalidades básicas do VPM (suplementos). Os parâmetros ventilatórios iniciais foram definidos de modo que pudessem ser utilizados em quaisquer outros equipamentos da pediatria disponíveis no serviço [limite por pressão espontâneo na IOT e modo SIMV/PSV (ventilação mandatória intermitente sincronizada com suporte pressórico) durante o período em ventilação mecânica], orientações para o transporte com os cuidados de paramentação e monitorização do paciente, para a UTIP¹⁸.

Treinamento de simulação realísticaMotivo: Reduzir a dispersão de gotículas e aerossóis no ambiente hospitalar e, dessa forma, o risco de contaminação pelo vírus SARS-CoV-2 aos outros pacientes ou profissionais de saúde que compõe a equipe multidisciplinar. Foi instituto recomendações não habituais em situações de urgência na pediatria: (i) uso restrito do reanimador manual bolsa-máscara-válvula; (ii) limitação do uso da máscara não reinalante com reservatório e outros dispositivos de ventilação não invasiva; (iii) uso de circuito fechado com filtro HME (Heat and Moisture Exchanger) na pré-oxigenação; (iv) uso de filtro HEPA; (v) uso de sistema fechado de aspiração da cânula; (vi) indicação de IOT com máscara e filtro HME acoplados ao VPM, em modo espontâneo e limitado a pressão^19,20.

Ação: Foi utilizado um manequim de simulação realística na sala de urgência para treinamento da equipe médica (assistentes e residentes) e enfermagem. Foi criado um cenário de criança com suspeita da COVID-19 com objetivo de proceder à IOT seguindo o protocolo institucional (suplementos). Neste contexto houve o treinamento da paramentação e desparamentação, além da prática da comunicação em alça fechada de todos os membros presentes na simulação.

O intuito da criação do cenário foi garantir que toda a equipe destinada ao cuidado do paciente com suspeita da COVID-19 estivesse segura com os novos dispositivos implementados na condução da emergência e que não houvesse falha na proteção da equipe assistencial.

Divulgação dos fluxos e protocolosMotivo: Disseminar as medidas instituídas para toda a equipe médica e de enfermagem de maneira breve e clara, com objetivo de reforçar o aprendizado das etapas envolvidas na condução de um paciente da pediatria com a suspeita da COVID-19.

Ação: Foram elaborados vídeos educativos abordando o fluxo de atendimento na tenda, os passos da paramentação e desparamentação e manejo da via aerífera procedendo à IOT (suplementos).

Lista de suplementos:

S1: Recomendações para o procedimento de intubação;
S2: Higienização de equipamentos;
S3: Fluxo do atendimento;
S4: Guia do IOT - parte 1;
S5: Guia do IOT - parte 2.

CONCLUSÕES

A preparação para uma pandemia envolve inúmeras medidas dentro do setor de urgência e emergência de um hospital. Dentre essas medidas estão alterações estruturais, modificações de fluxos de atendimento, elaboração de protocolos clínicos além de treinamentos da equipe. Frente a uma doença nova, em um setor de urgência e emergência de um hospital universitário como o nosso, a elaboração de protocolos e os treinamentos têm fundamental importância para disseminar o conhecimento e homogeneizar condutas. Acreditamos que todas essas medidas foram necessárias para otimizar a qualidade dos cuidados prestados aos pacientes com a COVID-19 e reduzir o risco de transmissão do vírus a outros pacientes ou profissionais de saúde.


REFERÊNCIAS

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Universidade Estadual de Campinas, Pediatria - Campinas - São Paulo - Brasil

Endereço para correspondência:
Michelle Marchi Medeiros
Instituição: Faculdade de Ciências Médicas - Universidade Estadual de Campinas
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126. Cidade Universitária Zeferino Vaz
Campinas, SP, Brasil. CEP 13083-887
E-mail: mi_mmedeiros@yahoo.com.br

Data de Submissão: 30/05/2020
Data de Aprovação: 05/06/2020

Recebido em: 30/05/2020

Aceito em: 05/06/2020