A Tuberculose pulmonar, em lactente jovem, diagnosticada pela avaliação de contato - Relato de caso

INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB), causada principalmente pelo Mycobacterium tuberculosis (M.tb), é uma doença infecciosa que mundialmente ainda representa um desafio para a saúde pública. As crianças representam 10% dos casos totais de TB¹. O Brasil está entre os 30 países com maior carga de TB no mundo, com taxa de incidência de 80.000 casos/ano².

Após o contato com um paciente bacilífero, o indivíduo pode não se infectar, infectar-se e não adoecer ou adoecer³. Em geral, as crianças menores de cinco anos de idade apresentam maior risco de adoecimento após a infecção primária, se comparadas aos adultos e adolescentes. Após o adoecimento, a forma pulmonar é a mais frequente, destacando-se o maior potencial de evolução para formas graves de TB, como a miliar e a meningoencefalite⁴. A vacina BCG, com aplicação recomendada ao nascimento, protege contra essas formas graves⁵.

Dentre as metas do programa The end TB strategy da Organização Mundial da Saúde, estão a identificação e o tratamento da infecção latente da TB (ILTB) e a detecção precoce de casos de TB doença⁶. Na ILTB, o indivíduo está assintomático e tem prova tuberculínica (PT) e/ou dosagem de interferon-gama (IGRA) positivos. A PT e o IGRA não diferenciam ILTB de TB ativa, sendo apenas um marcador de infecção e não de doença. Vale ressaltar que, em menores de dois anos, o IGRA não é recomendado para o diagnóstico de ILTB⁷. O Ministério da Saúde no Brasil, atualmente adota como resultado o ponto de corte de cinco milímetros para o resultado da PT, independentemente do tempo decorrido da vacina BCG².

O tratamento da ILTB apresenta eficácia que atinge 60-90% dos casos⁸. A distinção entre ILTB e TB ativa é relevante, pois o tratamento é diferente e o paciente pode ter evolução desfavorável se equivocadamente for diagnosticado ILTB ao invés de TB ativa⁹. Na ILTB indica-se monoterapia com isoniazida ou rifampicina e para a TB ativa, rifampicina (R), isoniazida (I) e pirazinamida (P), em menores de 10 anos e R, I, P e etambutol (E) em maiores de 10 anos. Para os recém-nascidos (RN) expostos à TB pulmonar bacilífera recomenda-se não aplicar a vacina BCG e iniciar-se I por três meses e então realizar-se a PT. Se esta for negativa, suspende-se a I e aplica-se a BCG. Caso a PT seja maior ou igual a cinco mm mantém-se I por seis meses. Esta conduta se baseia no risco aumentado de desenvolvimento de formas graves de TB. Nessa situação, não é necessário vacinar com a BCG ao final do uso da I².

A confirmação bacteriológica na TB pulmonar em crianças é difícil, pois predominam as formas paucibacilares da doença, além da dificuldade em obter-se escarro pela falta de expectoração nas crianças menores^4,10. Desta forma, utiliza-se o sistema de pontuação para elucidação diagnóstica em crianças e adolescentes com bacterioscopia e/ou teste rápido molecular TB (TRM-TB) negativo, que inclui, dados clínicos, radiológicos, resultado da PT, história epidemiológica e estado nutricional. A pontuação superior ou igual a 40 informa que o diagnóstico de TB pulmonar é muito provável; entre 30 e 35, possível; e, menor que 25, pouco provável². O objetivo deste artigo é relatar o caso de uma lactente de dois meses de idade, que recebeu o diagnóstico de TB pulmonar ao ser avaliada como contato de mãe bacilífera.


RELATO DE CASO

EEFP, 2 meses e 21 dias, sexo feminino, referida ao serviço de emergência pediátrica com a suspeita de TB pulmonar. A mãe relatou que a lactente apresentava obstrução nasal desde o nascimento, sem febre e/ou outros sintomas. A amamentação foi suspensa temporariamente logo após o diagnóstico de TB pulmonar da mãe. Ao exame físico apresentava-se afebril, ativa, reativa, normocorada, hidratada, acianótica, anictérica, boa perfusão capilar periférica, fontanela anterior normotensa e presença de cicatriz vacinal (BCG) acima de 3mm. FC: 152 batimentos por minuto e FR: 72 incursões por minuto. Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros audíveis. Aparelho respiratório: murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios. Abdome: globoso, peristalse presente, depressível e indolor à palpação, sem visceromegalias. Sorologia anti-HIV negativa. As radiografias de tórax em incidência anteroposterior (AP) realizadas na unidade de saúde durante a avaliação de contato e as de seguimento são apresentadas na Figura 1. A PT foi igual a 11 milímetros e a broncoscopia evidenciou compressão extrínseca do brônquio fonte esquerdo, sugerindo linfoadenomegalia. A baciloscopia foi negativa e a cultura e o TRM-TB foram positivos no lavado broncoalveolar. Iniciado o tratamento com RIP e reencaminhada à unidade de saúde. A criança apresentou boa evolução clínica e radiológica (Figura 1).

DISCUSSÃO

O presente relato descreve a evolução da infecção primária para TB gangliopulmonar. A quimioprofilaxia primária não foi realizada visto que o diagnóstico de TB materno foi aos 15 dias de vida de vida do RN, portanto já vacinado com a BCG. Na avaliação de contato, o lactente encontrava-se com sintomas inespecíficos (obstrução nasal e taquipneia). A radiografia inicial gerou questionamentos quanto à linfadenomegalia hilar, apresentação frequente de TB primária em crianças¹¹. Como a lactente estava clinicamente bem, optou-se por reavaliação do caso. Assim, a nova radiografia de tórax evidenciou piora da imagem de hipotransparência (dissociação clínico-radiológica). A aplicação do sistema de pontuação preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil, totalizou 40 pontos (alteração radiológica=15, PT reatora=15 e história de contato=10), ou seja, TB muito provável. Optou-se por coleta de material para isolamento do bacilo através da broncoscopia que levou à confirmação do diagnóstico. Mais recentemente, o espectro da infecção pelo M.tb inclui a ILTB, a TB incipiente, a TB subclínica e a TB ativa.

O presente caso parece tratar-se de TB subclínica (exposição ao M.tb, presença de bacilos viáveis com atividade metabólica, alterações radiológicas e ausências de sintomas sugestivos de TB)³. É provável que a vacina BCG e os fatores imunes inerentes ao hospedeiro tenham contribuído para minimizar o desfecho clínico em termos de gravidade⁴. No Brasil, a taxa de coinfecção TB-HIV foi de 9,5%, em 2017². Recomenda-se o oferecimento de teste anti-HIV para todos os casos de TB, independentemente da idade¹². A amamentação não deveria ter sido suspensa, uma vez que os medicamentos antiTB são seguros durante a amamentação. É recomendável, entretanto, que se faça uso de máscara cirúrgica ao amamentar e ao cuidar da criança, até a negativação da baciloscopia de escarro².


CONCLUSÕES

Ressalta-se, neste relato, a importância da avaliação adequada dos contatos de indivíduos com TB pulmonar bacilíferos, destacando a oportunidade para o diagnóstico precoce de ILTB, TB subclínica ou de TB ativa, o que proporciona a redução da morbimortalidade da população afetada.


REFERÊNCIAS

1. World Health Organization (WHO). WHO guidelines on tuberculosis infection prevention and control, 2019 update. Geneva: WHO; 2019.

2. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2019.

3. Drain PK, Bajema KL, Dowdy D, Dheda K, Naidoo K, Schumacher SG, et al. Incipient and subclinical tuberculosis: a clinical review of early stages and progression of infection. Clin Microbiol Rev. 2018 Jul;31(4):e00021-18.

4. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, Hesseling AC, Obihara CC, Starke JJ, et al. The natural history of childhood intra-thoracic tuberculosis: a critical review of literature from the pre-chemotherapy era. Int J Tuberc Lung Dis. 2004 Apr;8(4):392-402.

5. Bricks, LF. Vacina BCG: via percutânea ou intradérmica?. J Pediatr (Rio J). 2004;80(2):93-8.

6. World Health Organization (WHO). The end TB strategy. Geneva: WHO; 2015.

7. Starke JR, Committee on lnfectious Diseases. Interferon-γ release assays for diagnosis of tuberculosis infection and disease in children. Pediatrics. 2014 Dez;134(6):e1763-73.

8. Getahun H, Matteelli A, Abubakar I, Aziz MA, Baddeley A, Barreira D, et al. Management of latent Mycobacterium tuberculosis infection: WHO guidelines for low tuberculosis burden countries. Eur Respir J. 2015 Dez;46(6):1563-76.

9. Carvalho ACC, Cardoso CAA, Martire TM, Migliori GB, Sant’Anna CC. Epidemiological aspects, clinical manifestations, and prevention of pediatric tuberculosis from the perspective of the end TB strategy. J Bras Pneumol. 2018 Abr;44(2):134-44.

10. Sant’Anna CC. Diagnóstico da tuberculose na infância e na adolescência. Pulmão RJ. 2012;21(1):60-4.

11. Zar HJ, Andronikou, S. Chest X-rays for screening of paediatric PTB: child selection and standardised radiological criteria are key. Int J Tuberc Lung Dis. 2015 Dez;19(12):1411.

12. Ministério da Saúde (BR). Recomendações para o manejo da coinfecção TB-HIV em serviços de atenção especializada a pessoas vivendo com HIV/AIDS. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013.










1. Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Graduação em Medicina - Niterói - Rio de Janeiro - Brasil
2. Secretaria Municipal de Saúde, Programa de Controle de Tuberculose - São Gonçalo e Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - Brasil
3. Fundação Municipal de Saúde, Programa de Controle de Tuberculose - Niterói - Rio de Janeiro - Brasil
4. Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Departamento Materno-Infantil - Niterói - Rio de Janeiro - Brasil

Endereço para correspondência:

Carolina Zosia Garest
Universidade Federal Fluminense
Rua Marquês de Paraná, nº 303, Centro
Niterói - RJ. Brasil. CEP: 24220-000
E-mail: carolgarest@gmail.com

Data de Submissão: 18/03/2019
Data de Aprovação: 22/03/2019

Recebido em: 18/03/2019

Aceito em: 22/03/2019