Reações adversas a alimentos ocorrem em 6,25 a 28% das crianças. Estas reações são classificadas em intolerância, reações não imunológicas; e, as alergias, reações imunológicas. Dentre essas, a alergia à proteína do leite de vaca não mediada por IgE, caracterizada pela mediação celular, pode ocorrer na forma de enterocolite (reações que mimetizam as IgE mediadas, mas sem urticária/angioedema ou sintomas respiratórios, com neutrofilia e trombocitose), proctite ou proctocolite (com presença de muco e sangue nas fezes, sem acometer o crescimento) e, finalmente, a enteropatia (diarreia persistente, podendo apresentar má absorção, saciedade precoce e déficit de crescimento)1.
É relatado o caso de uma lactente com diarreia e desnutrição, diagnosticada com alergia à proteína do leite de vaca não-IgE mediada, com início precoce dos sintomas, demonstrado pela demora na recuperação do peso de nascimento. A importância deste relato se deve ao agravo nutricional relacionado à alergia alimentar, na forma de enteropatia.
RELATO DE CASO
Lactente, feminina, nascida de 37 semanas de gestação, Apgar 10 (1º min) e 10 (5º min), tendo a mãe sido internada em UTI três dias por hipertensão arterial periparto imediato, onde amamentava. Não há relato de exposição a fórmulas. Nasceu pesando 2.550g, medindo 44cm e com perímetro cefálico de 33cm. No acompanhamento de puericultura foi relatado recuperação do peso de nascimento com 24 dias. Com 2 meses e 22 dias mantinha baixo ganho ponderal e apresentava irritabilidade, fezes semilíquidas, com muco, como sempre fora, com um episódio de raias de sangue. Foi prescrito ranitidina (10mg/kg/dia), com pouca melhora durante seu uso. Com 4 meses e 10 dias e usando aleitamento materno exclusivo desde o nascimento, foi iniciada dieta de exclusão de leite de vaca na alimentação materna, por iniciativa própria e continuada pelo médico assistente. Manteve o baixo ganho ponderal (com 5 meses e 15 dias ganhou 70g), sendo relatado fezes mais líquidas e com mais muco quando da ingestão de milho pela mãe e do medicamento prescrito para reposição de cálcio, sendo mantida a dieta materna de exclusão e orientado iniciar papa de fruta para a criança. Com 6 meses e ganho ponderal de 5g, foi associado ao leite materno uma fórmula extensamente hidrolisada com triglicerídeo de cadeia média e sem lactose, sendo excluído da alimentação materna soja, milho, corantes e amêndoa, mantendo a exclusão do leite de vaca.
Ao completar 6 meses e 20 dias apresentava o mesmo quadro clínico, sendo retirado o leite materno e mantida alimentação com a fórmula citada e frutas, passando a ter boa aceitação da dieta. Após quatro dias houve diminuição do número de evacuações e melhora da irritabilidade, apresentando ganho de 235g em cinco dias. Foi encaminhada para geneticista por orientação do pediatra assistente. Com 6 meses e 25 dias foi atendida em nosso ambulatório de gastroenterologia pediátrica apresentando fezes semilíquidas a pastosas de 3 a 9 vezes ao dia e em recuperação nutricional. No restante da anamnese não havia alterações a serem citadas. Exames já realizados, todos sem alterações: ultrassom abdominal total; cromatografia de aminoácidos; amônia; gasometria venosa; perfil lipídico; função renal e hepática; enzimas hepáticas; proteínas séricas; eletrólitos; T4 e TSH; imunoglobulinas; IgE específica para diversos alimentos além de alfalactalbumina, betalactoglobulina e caseína; antitransglutaminase IgA; urina tipo I e urocultura; coprocultura. Hemograma: Hm: 4.10milhões/mm3, Hg: 11,1g/dL; Ht: 33,8%; VGM: 82,4 fl; RDW: 14%; leucócitos: 10.900/mm3, com 0/6/0/0/2/19/61/12; plaquetas: 234.000/mm3. O exame físico não mostrava outras alterações, além de um dimple sacral; peso de 3.882g (muito baixo peso para a idade) e comprimento de 56cm (muita baixa estatura para a idade). Foi mantida a fórmula exclusivamente e solicitou-se radiografia lombossacra.
Retornou 7 dias após com aumento de 348g (49,7g/dia) e 1cm. Houve melhora da irritabilidade e da aceitação da fórmula, mostrando-se sorridente, com diminuição da frequência das evacuações, passando a 1 a 2 vezes ao dia, semipastosas, sem muco ou sangue. Foi solicitada avaliação pelo serviço de nutrologia, que confirmou a recuperação nutricional. Apresentou rastreio para erros inatos do metabolismo negativo. Foi orientada a introdução da alimentação complementar sem outras restrições além do leite de vaca e prescrito polivitamínico. Retornou 15 dias após com ganho de 600g (40g/dia).
Em consulta com 8 meses e 16 dias, mantinha a melhoria do padrão evacuatório e ganho ponderal de 30,5g/dia. A radiografia lombossacra foi normal, assim como o cariótipo (não retornou ao geneticista). Retirou-se a ranitidina. Retornou à consulta com 9 meses e 18 dias, mantendo a restrição apenas do leite de vaca, com ganho de 1.166g (36,5g/dia). Com 11 meses obteve alta da nutrologia, após “catch up” do peso. Com 1 ano e 25 dias realizou nova consulta no ambulatório de gastroenterologia, já tendo iniciado a reintrodução de alimentos com leite de vaca sob orientação do ambulatório onde era fornecido a fórmula que usava. Houve ganho de 2.336g (24,1g/dia), sem apresentar sintomas. Teve alta do ambulatório da gastroenterologia. As Figuras 1 e 2 mostram a evolução do peso, comprimento, perímetro cefálico e IMC.
Figura 1. Gráficos de índice de massa corporal/idade e comprimento/idade.
Figura 2. Peso/idade e perímetro cefálico/idade.A alergia alimentar é uma entidade clínica que notadamente vem aumentando sua incidência. No Brasil atualmente é estimada em 2,2%2. Pode ser esquematicamente dividida em reações mediadas e não mediadas por IgE. O auxílio de laboratorial pode ser obtido nos casos relacionados com a IgE, porém naqueles relacionados à mediação celular, pouco se tem progredido em termos de testes diagnósticos, se restringido à melhora dos sintomas com a exclusão do alimento e reaparecimento com a reintrodução3. A enteropatia é uma entidade clínica não-IgE mediada, que incide principalmente em lactentes de baixa idade, com diarreia persistente, em geral não sanguinolenta e má absorção, influenciando o estado nutricional. Mais comumente o leite de vaca é o responsável quando há o aparecimento precoce; outros alimentos como soja, ovo e trigo podem ser citados com menor envolvimento4. Particularmente esta síndrome parece apresentar declínio em sua incidência5.
No caso relatado, as manifestações clínicas iniciaram precocemente com a ausência de recuperação do peso de nascimento antes dos 24 dias. A presença de diarreia semilíquida, com várias evacuações diárias, protraída, associada ao baixo ganho ponderal, levaram à suspeição de enteropatia alérgica. O quadro clínico nessa doença é decorrente das alterações da mucosa do intestino delgado, enquanto mantido o alimento responsável na dieta; em crianças mais velhas que já ingerem glúten, pode ser necessário o diagnóstico diferencial com doença celíaca3,6. A regressão dos sintomas pode demorar algumas semanas após a retirada do alimento, enquanto o restabelecimento da mucosa pode demorar meses7. Nesse lactente foi relatado um episódio de sangue nas fezes, que, em geral, não ocorre nessa doença4, mas a associação a uma possível proctite passageira pode ocorrido. A ausência de leucocitose e trombocitose, que podem estar presentes na enterocolite alérgica, parece reforçar o diagnóstico1. A ausência de sintomas clássicos e a negatividade das IgE específicas indicam menor probabilidade envolver mecanismos IgE mediados. A coprocultura negativa diminui a possibilidade de diarreia infecciosa. Foi realizada triagem por anticorpos para doença celíaca, solicitada pelo médico assistente, mas já que ainda não havia ocorrido contato com glúten, não se fazia necessária.
O tratamento foi baseado na retirada do leite de vaca da alimentação materna7. Inicialmente não aparentou resultado, porém a resposta pode demorar algumas semanas. Devido à ausência de ganho de peso imediato, foi introduzido fórmula extensamente hidrolisada, indicado na alergia ao leite de vaca4, e com triglicerídeos de cadeia média, para aumento do valor calórico, além de ser de fácil absorção em um epitélio lesionado8. Após um período sem sintomas, houve a possibilidade de reintrodução do alimento sem recaída, sendo mantido o adequado ganho de peso e comprimento.
REFERÊNCIAS
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2. Vieira MC, Morais MB, Spolidoro JVN, Toporovski MS, Cardoso AL, Araujo GTB, et al. A survey on clinical presentation and nutritional status of infants with suspected cow’ milk allergy. BMC Pediatr. 2010 Apr;10:25. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2431-10-25
3. Heine RG. Gastrointestinal food allergy and intolerance in infants and young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013 Dec;57(Suppl 1):S38-41.
4. Solé D, Silva LR, Cocco RR, et al. Brazilian Consensus on Food Allergy: 2018 - Part 1 - Etiopathogenesis, clinical features, and diagnosis. Joint position paper of the Brazilian Society of Pediatrics and the Brazilian Association of Allergy and Immunology. Arq Asma Alerg Imunol. 2018;2(1):7-38.
5. Connors L, O’Keefe A, Rosenfield L, Kim H. Non-IgE-mediated food hypersensitivity. Allergy Asthma Clin Immunol. 2018 Sep;14(Suppl 2):56. DOI: https://doi.org/10.1186/s13223-018-0285-2
6. Iyngkaran N, Yadav M, Boey CG, Lam KL. Severity and extent of upper small bowel mucosal damage in cow’s milk protein-sensitive enteropathy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1988;7(5):667-74.
7. Caubet JC, Szajewska H, Shamir R, Nowak-Węgrzyn A. Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies in children. Pediatr Allergy Immunol. 2016 Sep;28(1):6-17. DOI: https://doi.org/10.1111/pai.12659
8. Costa ACR, Rosado EL, Soares-Mota M. Influence of the dietary intake of medium chain triglycerides on body composition, energy expenditure and satiety: a systematic review. Nutr Hosp. 2012 Jan/Feb;27(1):103-8. DOI: https://doi.org/10.1590/S0212-16112012000100011
1. Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, Médica Residente do Serviço de Gastroenterologia Pediátrica - Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - Brasil
2. Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, Serviço de Gastroenterologia Pediátrica - Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - Brasil
Endereço para correspondência:
Aline Lima Ribeiro
Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira
Rua Bruno Lobo, nº 50, Cidade Universitária da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Rio de Janeiro - RJ. Brasil. CEP: 21941-912
E-mail: aline_lr@hotmail.com
Data de Submissão: 12/01/2019
Data de Aprovação: 10/03/2019
Recebido em: 12/01/2019
Aceito em: 10/03/2019
